內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)應(yīng)用于消化道腫瘤性病變患者的療效及對(duì)并發(fā)癥的影響

路改英

濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，河南省安陽(yáng)市 455000

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等得到廣泛應(yīng)用，消化道腫瘤性病變?cè)\斷率明顯提高。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)是指通過(guò)對(duì)病灶黏膜下層注射藥物形成體墊，后分片切除，具有根治率高、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床常用一種消化道腫瘤微創(chuàng)治療手段[1]。然而對(duì)于直徑>20mm的病灶，分片切除不僅增加手術(shù)時(shí)間且并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后。本文對(duì)消化道腫瘤病變患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，旨在分析其效果及對(duì)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文83例消化道腫瘤性病變患者均源于2016年9月—2017年9月我院消化內(nèi)科。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡、活檢等檢查符合消化道腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；行CT、超聲內(nèi)鏡(EUS)確定為早期病變，浸潤(rùn)深度(m1、m2)；且病灶直徑>20mm；術(shù)前均告知患者微創(chuàng)手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)(手術(shù)不成功或術(shù)后重大并發(fā)癥)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除黏膜下腫瘤、病變面積未累及管腔30%、手術(shù)禁忌證、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者等。以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組：對(duì)照組41例，男20例，女21例；年齡52～63歲，平均年齡(55.14±2.31)歲；其中消化道上段腫瘤14例，中段15例，下段12例。浸潤(rùn)深度：黏膜上皮層(m1)20例，黏膜固有肌層(m2)21例。觀察組42例，男22例，女20例；年齡50～65歲，平均年齡(54.86±3.17)歲；其中消化道上段腫瘤16例，中段17例，下段9例；浸潤(rùn)深度：m1 19例，m2 23例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均于術(shù)前進(jìn)行凝血四項(xiàng)、血、尿、便等常規(guī)檢查，術(shù)前12h禁食，清潔消化道，對(duì)照組實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)，觀察組實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)：術(shù)前30min肌注山莨菪堿10mg進(jìn)行麻醉，內(nèi)鏡前端戴透明帽后循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)病變后退鏡，判定并于病灶外緣5mm標(biāo)記邊界及浸潤(rùn)深度，內(nèi)鏡活檢孔中插入注射針在黏膜下多點(diǎn)注射直至將病灶托舉，采用高頻電圈套器將病變完全套入圈套器內(nèi)，并確定未套入固有肌層，然后接通電源切除。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：(1)術(shù)前30min肌注山莨菪堿10mg、安定10mg、強(qiáng)痛定100mg進(jìn)行麻醉；(2)內(nèi)鏡前端戴透明帽后循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)病變后退鏡，切換至FICE模式對(duì)病變形態(tài)和邊界進(jìn)行圖像采集，然后采用Dualknife刀于距病灶5mm處標(biāo)記病灶邊緣，每點(diǎn)間隔3～5mm；(3)注射碘液使病灶充分托舉；(4)沿著標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行剝離，以防病灶殘留，剝離時(shí)從肛側(cè)開(kāi)始，逐漸向口側(cè)環(huán)切；(5)通過(guò)借助透明帽，保持黏膜下層與固有肌層分開(kāi)后進(jìn)行剝離，剝離后使用電凝鉗對(duì)出血血管進(jìn)行處理，防止出血等并發(fā)癥。術(shù)后處理：兩組均3d內(nèi)禁食，常規(guī)補(bǔ)液，給予抑酸藥物、止血藥物，X線檢查有無(wú)氣胸、縱隔氣腫，胃腸減壓檢測(cè)有無(wú)出血，3d后如無(wú)上述情況可進(jìn)流食，后逐漸過(guò)渡到正常飲食。隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查胃鏡了解黏膜愈合情況，若有管腔狹窄者予球囊擴(kuò)張，若有病灶殘留可行二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者病灶切除率；(2)對(duì)比兩組手術(shù)效果：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，黏膜愈合時(shí)間，其中胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間以首次排氣時(shí)間為準(zhǔn)；(3)對(duì)比兩組并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶切除率對(duì)比 觀察組40例完整切除，切除率95.24%(40/42)；對(duì)照組34例完整切除，切除率82.93%(34/41)；觀察組完整切除率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.103 9，P>0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黏膜愈合時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.790 4，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤由于部位比較隱秘，超過(guò)半數(shù)以上的患者檢出時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，為該病治療增加難度，且治療后患者預(yù)后較差[3]。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，先進(jìn)器材的引進(jìn)，消化道腫瘤性病變檢出率呈逐年升高趨勢(shì)。微創(chuàng)手術(shù)是該病常用治療方案，然而由于消化道附近存在豐富的血管及淋巴，極易引起出血、穿孔等并發(fā)癥，因此，選取一種既有效并發(fā)癥又少的微創(chuàng)方案是目前臨床研究的重點(diǎn)[4]。

內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)是近年臨床治療消化道腫瘤常用術(shù)式，與既往開(kāi)腹手術(shù)不同的是，其可利用內(nèi)鏡視角清晰觀察到黏膜下組織，對(duì)黏膜病變進(jìn)行診斷、治療，對(duì)較小平坦型病變可一次性切除干凈，與有創(chuàng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)[5]。研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)治療消化道腫瘤性病變中10mm以下的無(wú)潰瘍、凹陷型腫瘤，20mm以下隆起型黏膜內(nèi)腫瘤具有較好效果，完全切除率可達(dá)到100%[6]。然而同時(shí)也具有一定局限性，對(duì)病灶直徑大小、性質(zhì)有嚴(yán)格要求，大大縮小了該術(shù)式治療范圍。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是在切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，是一項(xiàng)先進(jìn)的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，它可以對(duì)直徑>20mm的病灶進(jìn)行整塊切除，明顯擴(kuò)大切除術(shù)的治療適應(yīng)證，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)消化道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術(shù)及保留器官的同時(shí)，對(duì)病灶進(jìn)行完全的整塊切除，減少病灶殘留，降低并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到消化道早期腫瘤的根治性目的[7]。與切除術(shù)相比具有適應(yīng)證廣、一次性整塊切除率高等優(yōu)勢(shì)，可提供完整病理診斷資料，且并發(fā)癥少，療效可靠。在消化道腫瘤性病治療中，術(shù)前采用超聲內(nèi)鏡對(duì)病灶部位、浸潤(rùn)深度做出判斷，便于更為完整的切除病灶。切除病變前于黏膜下進(jìn)行注射是必不可少的重要步驟，注射可使病灶充分托舉，病灶與黏膜下肌層組織完全分離開(kāi)來(lái)，有利于術(shù)中病灶的剝離，防止穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[8]。多數(shù)研究表明[9]術(shù)后穿孔并發(fā)癥與病灶托舉不充分、病灶與黏膜下肌層組織分離不完全密切相關(guān)。出血、穿孔是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，出血的發(fā)生與術(shù)前對(duì)病灶浸潤(rùn)程度評(píng)估不充分、術(shù)中電凝使用過(guò)多等因素密切相關(guān)，浸潤(rùn)程度評(píng)估不充分可影響術(shù)中對(duì)病灶剝離深度，剝離過(guò)深則易發(fā)生出血并發(fā)癥，過(guò)淺則剝離不完全，殘留病灶[10]。為有效防止并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中采用電凝鉗對(duì)黏膜下暴露血管進(jìn)行止血，避免損傷血管組織，防止術(shù)中大出血的發(fā)生，減少術(shù)中出血量，確保視野的清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)黏膜愈合時(shí)間以及腸道恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[11]。本文結(jié)果顯示，觀察組完整切除率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黏膜愈合時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，進(jìn)而證實(shí)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可一次性完整切除病灶，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，降低患者痛苦及負(fù)擔(dān)。然而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)也有不足之處，如對(duì)術(shù)者內(nèi)鏡技術(shù)、操作經(jīng)驗(yàn)、整體素質(zhì)要求相高。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可一次性完整剝離消化道腫瘤性病變，具有并發(fā)癥少、痛苦小、治療范圍廣等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。