“按病種付費”改革再進一步

郭鵬

近日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（下稱《通知》），確定北京、天津、上海等全國30個城市為國家試點城市。

《民生周刊》記者了解到，這是我國近年來在以地方為主的探索基礎上，首次從國家層面明確試點范圍，意味著醫保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革更進一步。

50歲的王凱強目前就生活工作在此次試點城市之一的哈爾濱市，他告訴記者，他看好按病種付費，他期待該模式能夠讓老百姓在看病過程中得到真正的實惠。

防止小病大治

所謂按病種付費，是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，社保機構按照該標準，向定點醫療機構支付相關就醫、住院人次的醫療費用。目的是為了讓醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院病人的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比。

簡單說，就是明確規定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，又保證了醫療服務質量。

而此次《通知》中提到的“按疾病診斷相關分組付費”，中國社科院公共政策研究中心副主任王震將其解釋為是“按病種付費”的一種改革性提法。

“跟我們常說的按病種付費，在原理上是一致的，但按病種付費是個比較粗糙的提法，因為一個病種下面還有千差萬別的個體情況。比如，一個年輕人得闌尾炎，沒有并發癥，可能花幾百元就治了，如果有并發癥，或者有其他需要治療的情況，花費就多了。這當中可以細分的情況非常多，年齡、性別、病癥、治療手段，都需要納入到考慮中來，最終實現的是一種精細化的按病種收費。”王震說。

在醫療領域業內，有人將按病種付費形象地比喻為吃自助餐，一口價，先付費然后隨便吃。在這種付費方式下，病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫院獲得收益的手段。

《民生周刊》記者了解到，2017年就有新聞爆出因為醫保基金支出過多，部分醫院在年底突擊控費，向患者停用部分耗材的情況。2018年也傳出部分醫院突擊控費，竟然限藥限手術，病人只能“硬扛著”的消息。而按病種付費，則可以激勵醫院關注醫保成本，有效控制過度醫療。

試點效果明顯

事實上，按病種付費作為一種合理控制醫療費用的付費方式，已經在許多國家普遍推行。而我國在這方面的試點始于2004年，經過近些年的探索，它作為緩解“看病難、看病貴”的重要措施之一，已經取得了一定的成效。

今年3月1日，吉林省啟動肝移植按病種付費試點工作，平均每例手術能為患者減少醫療費用10余萬元。

據了解，吉林省將肝移植按病種付費的范圍規定為：參保患者一次性住院的床位費、護理費、診療費、藥品費、治療費、手術費、一次性醫用耗材等全部醫保政策范圍內的醫療費用。醫院通過節約成本、減免費用等方式，平均使肝移植手術患者減少醫療費用10余萬元，個人醫療費用負擔降幅超30%。此次肝移植按病種付費的疾病按照肝移植適應證，主要分為惡性腫瘤組和非惡性腫瘤組兩個種類，付費標準分別為18萬元和23萬元。

據悉，截至去年8月底，天津市已經在老年白內障、急性闌尾炎等110個常見住院病種啟動按病付費改革，住院患者人均負擔降低超過30%。

而河南省更是對肺結核病的門診和住院治療同時納入實施按病種付費范疇，極大地緩解了門診病人的就醫壓力。

記者了解到，人社部在2018年初公布了醫療保險按病種付費病種推薦目錄，其中共計130個病種，包括急性心肌梗死、白內障、肺結核、帶狀皰疹、食管惡性腫瘤等。其中絕大多數都是針對手術治療的，僅有少數為非手術治療，還有幾個病種的治療方式是中醫治療。

醫療不足的擔憂

來自遼寧的老人賈鳳芝在了解了按病種付費后，向《民生周刊》記者闡明了她心中的擔憂，“社保機構將治療費一次性給到醫院，那么醫院接下來為了節約成本，會不會出現對病人‘病而不治的情況？”

對于賈鳳芝所擔心的醫療不足，中國社科院公共政策研究中心副主任王震此前在接受媒體采訪時曾表示，“對醫保支付方來說，并不是單純要把費用砍下來，而是通過對成本的關注，提高醫療資源的使用效率，減少不該支出的錢。”

其實，對于不少患者來說，他們表示在看病支付費用時對按病種付費基本上是“無感的”。因為該領域改革的源頭是醫保對醫院的付費方式，而在一些試點地區，雖然患者仍然以原來按項目付費的辦法結算，但由于醫保從源頭上控制了總額，患者實際上是省了錢的，“只是因為在醫院后臺操作，個人感受不明顯。”

王震說，按病種診療對應的是預付制，在理論上確實存在診療不足的可能，他提出了三個解決辦法：第一，加強監管，衛生行政部門、醫保部門監管不能缺席;第二，醫保和醫院之間要有選擇、有競爭，如果哪家診療不足，或者推諉重癥，就不與其簽協議，后果就是醫保患者今后都不到這家醫院看病，通過競爭和選擇給醫院動力和壓力;第三，上市公司都有信息披露制度，醫院也要把整個流程、整個費用情況向社會公布，接受社會公眾監督。

財經領域專家張春蔚更是對媒體直言，“保命錢”要省著花，但是更重要一點，按病種付費是打破“以藥補醫”的舊機制，帶動整個醫療體系當中醫生的薪酬體系以更加合理的方式建立。“所以，這次控費看起來是醫保領域的變化，更重要的其實是倒逼整個醫療體制、醫院智慧升級，進而改變以前的付費方式以及收費邏輯。”