經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術和椎板開窗腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的優劣差異

李金盤　王清富　陳鐵鋒　楊韓英

[摘要]目的探討經皮椎間孑L鏡腰椎間盤切除術（ PEID）和椎板開窗腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的優劣差異。方法選取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，依據住院順序隨機分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組行PELD，對照組行椎板開窗腰椎間盤切除術，術后隨訪6個月，觀察兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后臥床時間和術后住院時間，比較兩組患者治療前后的疼痛情況（VAS評分）及生活質量（ODI指數）情況，并比較兩組患者治療6個月后的臨床療效（MacNah優良率）。結果兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組的切口長度、術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后任一時間點的VAS評分和ODI指數均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），治療后1周及1、3、6個月，觀察組患者的VAS評分和ODI指數均分別低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），術后隨訪6個月，觀察組患者術后的臨床療效（MacNab優良率91.67%）明顯優于對照組（MacNah優良率78.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術創傷小，術后恢復快，能明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術后生活質量，其臨床療效顯著。

[關鍵詞]腰椎間盤突出;椎板開窗;椎間孔鏡;生活質量

[中圖分類號] R687.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-204-04

腰椎間盤突出癥（ lumbar disc hemiation，LDH）是引起腰腿疼痛的骨科的常見病和多發病，多見于20 - 40歲的青壯年，男性多于女性，并與勞動強度及外傷有關[1]。LDH的主要治療方式為保守治療和手術治療，對于經保守治療無效患者需行手術治療，傳統的手術方法常采用椎板開窗腰椎間盤切除術（ fenestration discectomy，FD），其具有創傷大、術后恢復慢、并發癥多及易復發等缺點;隨著微創技術的不斷發展與更新，經皮椎間孔鏡技術不斷被應用于臨床治療腰椎間盤突出癥[2]。相關資料表明，PELD具有療效確切、創傷小、對脊柱穩定性影響小及術后恢復快等特點，因而受到越來越多學者的青睞，但其治療效果尚無統一意見[3]。本研究采用PELD和FD術治療腰椎間盤突出癥患者，旨在探討PELD的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組男35例，女25例;年齡29 - 69歲，平均（46.7±5.4）歲;體重指數19 - 24kg/cm2，平均（21.76±1.65） kg/cm2;中央型突出19例，旁中央型突出25例，極外側型突出16例;病程3個月- 15年，平均（37.18±2.36）個月。對照組男33例，女27例;年齡28 - 69歲，平均（ 45.81+ 5.67）歲;體重指數19 - 24kg/cm2，平均（ 22.25±1.47） kg/cm2;中央型突出18例，旁中央型突出27例，極外側型突出15例;病程3個月- 16年，平均（ 36.92±2.54）個月。納入標準：（1）常規檢查患者腰椎正側位X線、腰椎CT及MRI等相關檢查，單節段單側腰椎間盤突出不伴側隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化;（2）經保守治療3個月無效或反復發作;（3）初次手術;（4）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）存在明顯手術禁忌者;（2）雙側或多節段腰椎間盤突出;（3）合并有腰椎間盤感染性病變者。兩組患者的性別、年齡、體重、病程等一般資料比較均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

兩組患者手術均由同組臨床醫師完成。觀察組：經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術，患者取俯臥位，架起“U”型墊，使其腹部懸空，經C形臂X線檢查確定皮膚進針點，并在體表標記。常規消毒，鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。根據體表標記點緩慢置入穿刺針，在X線透視下使穿刺針緊貼上關節突前經椎間孔穿入病變節段的椎間盤內。拔出針芯，沿穿刺針注入美藍溶液，使其浸潤椎間盤并使髓核組織染色。沿置入導絲為中點的皮膚上切開7 - 8mm的小切口，逐級插入導棒并逐級擴張導管，擴大手術通路。以環鉆和磨鉆逐級打磨上關節突前上部，逐級擴大椎間孔與椎管，置人工作管道（ 7.5mm），經工作套管插入椎間孔鏡，用髓核鉗將突出、脫出或游離的藍染的髓核組織慢慢切除，探查并松解神經根。最后將纖維環撕裂口皺縮成形，充分止血，依次取出椎間孔鏡和工作套管，縫合傷口，包扎。

對照組行標準后路椎板開窗腰椎間盤切除術，患者取俯臥位，架起“U”型墊，使其腹部懸空，C形臂X線透視以確診手術椎間盤并做標記。常規消毒，鋪巾，根據術前透視的定位標記，以病變椎體棘突為中點作背部正中切口約4 cm左右，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，剝離棘突和椎板后軟組織，顯露病變側椎板至關節突，用咬骨鉗咬除部分椎板行開窗，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜與神經根。顯露突出的椎間盤。切開后縱韌帶及纖維環，摘除突出的髓核及椎間隙內游離髓核。再次探查椎管及神經根管，將神經根松解生理鹽水沖洗，嚴密止血，放置引流管引流，逐層關閉。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后臥床時間和術后住院時間。（2）疼痛狀況：采用VAS評分0- 10分評定，分別記錄兩組患者治療前、治療后1周及1、3、6個月的疼痛情況，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，中間部分為不同程度的疼痛，分數越高疼痛越明顯。（3）生活質量情況[4]：采用Oswestry功能障礙指數（ODI）對患者手術前后日常生活能力進行評定。記錄治療前、治療后1周及1、3、6個月的生活質量情況，ODI為0提示正常，越接近100%提示患者功能障礙越嚴重。（4）比較兩組患者治療6個月后的臨床療效，依據改良MacNab標準評定[5]，優：臨床癥狀消失，直腿抬高> 70°，肌力正常;良：時有輕度臨床癥狀，但不影響日常工作生活，直腿抬高< 70°，但比術前增加300，肌力4級;可：臨床癥狀較術前有所緩解，偶需服用止痛藥，直腿抬高< 30°，但比術前增加15°，肌力3級;差：臨床癥狀無明顯變化甚至加重，須服用止痛藥。MacNab優良率=（優+良），總例數×100%。

1.4 統計學方法

所有數據應用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以百分數表示，采用X檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術資料比較

所有患者的手術均順利完成，未出現定位錯誤、硬脊膜神經根損傷等嚴重并發癥。兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組的切口長度、術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表l。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后任一時間點的VAS評分均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），治療后l周及l、3、6個月，觀察組患者的VAS評分均分別低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后ODI指數比較

治療前，兩組ODI指數比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后任一時間點的ODI指數均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），治療后1周及1、3、6個月，觀察組患者的ODI指數均分別低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后臨床療效比較

術后隨訪6個月，觀察組患者術后的臨床療效（MacNab優良率91.67%）明顯優于對照組（MacNab優良率78.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

LDH是脊柱外科的常見疾病，隨著社會發展、工作及生活方式的改變，LDH的發病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，其治療方式主要是保守治療和手術治療，絕大多數的LDH患者首選保守治療，因保守治療可使大多患者癥狀得以緩解，僅10%的患者經保守治療無效后最終需手術治療[l]。以往LDH常用的手術方法是FD，隨著脊柱微創技術的不斷發展與更新，FELD逐漸被應用于臨床，相關資料顯示，PTED手術為局部麻醉，麻醉風險較小，手術的切口較小，患者術后疼痛程度較FD手術改善明顯，當天即可下床適當活動，能夠早期進行功能鍛煉，有利于患者術后快速恢復及生活質量的提高，這與本研究結果一致。然而，臨床對其治療效果尚存在不同意見。本研究結果顯示，兩組患者治療后任一時間點的VAS評分與ODI指數均明顯低于治療前，治療后l周及l、3、6個月，觀察組患者的VAS評分與ODI指數均分別低于對照組，術后隨訪6個月，觀察組患者術后的臨床療效（ MacNab優良率91.67%）明顯優于對照組（MacNab優良率78.33%）。這表明，經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術能夠明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術后生活質量，其臨床療效顯著。

PD手術損傷相對較大，其破壞黃韌帶、椎板及其周圍組織，發生局部瘢痕的粘連較嚴重，且術后脊柱穩定性下降，易導致患者慢性腰痛[6]。另外，瘢痕組織容易痛硬膜囊產生粘連，分離困難，遠期易復發，再次手術困難，神經根損傷相當高[7]。PELD具有經皮微創穿刺和內窺鏡技術及射頻消融的優勢[8]，它是通過安全的三角區域置人工作通道，仔細清除病變的椎間盤同時行椎間孔減壓術，穩定脊柱結構的同時盡可能降低脊髓的損傷[9]。加上內窺鏡直視操作，可清晰顯露纖維環、椎間盤、神經根及其周圍組織結構，且它可在直視下切除巨大突出、脫垂、游離的髓核組織，手術清理徹底，安全性比較高，減壓效果明顯[10]，同時它還可以通過環鋸對狹窄的神經根管行擴大成形[11]，故它可使腰痛及下肢放射痛的癥狀得到有效的緩解，從而減輕患者痛苦，改善患者生活質量[12]。另外，該手術利用射頻熱凝對椎間盤和纖維環行皺縮成形術以保留了大部分未突出的椎間盤的組織活力，從而減少術后患者遠期復發。因此，與PD手術相比，PELD不僅創傷小、恢復快、疼痛輕，且其在保持了腰椎后方解剖結構，有效提高了腰椎的穩定性的基礎上，手術清理與減壓效果明顯，癥狀改善明顯，因而其臨床療效較好[13]。然而，該手術亦存在潛在的局限性，如學習時間與過程的曲折、射線的危害等[14-15]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術創傷小，術后恢復快，能明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術后生活質量，其臨床療效顯著。

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