高頻重復經顱磁刺激結合認知康復訓練在血管性認知障礙患者中的臨床應用分析

楊 泉 羅津寧 陳敬君 李 芳 劉 翔 劉惠宇 鮑 曉 謝冬玲

廣東省粵北人民醫院康復醫學科，廣東韶關 512026

血管性認知障礙患者早期認知功能損傷較輕，如果不及時治療存在較高的癡呆風險，病情存在可逆性。但是隨著病情的發展惡化會形成血管性癡呆，對患者生活質量造成嚴重影響。臨床上主要是為了阻止和延緩患者惡化為血管性癡呆，通常采用非藥物治療和早期藥物干預等措施，全面減輕家庭和社會負擔。經顱磁刺激是一種生物刺激技術，主要是通過時變磁場作用于大腦皮質出現的感應電流作用，能夠對大腦皮質興奮性起到調節作用，改善腦代謝和腦血流，對神經電活動和腦內代謝產生影響[1]。高頻重復經顱磁刺激是在經顱磁刺激方式上研究開發的，已經在神經康復領域得以廣泛應用。根據大量研究報道能夠得出，在實施高頻重復經顱磁刺激治療之后，顯著提升大鼠的記憶能力和學習能力[2]。此次研究主要是探討分析高頻重復經顱磁刺激結合認知康復訓練在血管性認知障礙患者中的臨床應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月～2018年10月收治的血管性認知障礙患者50例，隨機分為對照組和研究組。研究組患者中男15例，女10例，年齡40 ～ 80歲，平均（60.4±7.1）歲；對照組患者中，男13例，女12例，年齡41 ～ 78歲，平均（59.6±6.7）歲。本次研究經本院倫理委員會批準，患者家屬對本次研究知情且簽署同意書。兩組患者在一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規藥物治療，內容主要包括控制血糖血壓，調節脂代謝，改善微循環以及調節營養神經等措施，還需要給予患者康復鍛煉，其內容如下：（1）偏癱側肢體訓練：患者應當采取正確運動姿勢，可以通過床上訓練，被動關節活動、坐位與站立訓練，上肢功能訓練與步行訓練等加強偏癱側肢體訓練；（2）日常生活活動能力訓練：該項訓練內容主要包括個人衛生訓練，飲食訓練，行動變化訓練以及獨立起居訓練等；（3）認知訓練，該項訓練內容主要是利用電腦工具幫助患者認知功能恢復，還可以給予患者面對面訓練針對訓練，主要包括7部分，分別是：①定向力訓練：集中患者較為熟悉的圖片/照片進行反復辨認逐漸減少顯示時間；②注意力訓練：在紙上隨機排列0 ～ 9 數字，要求患者在規定時間內找出特定數字，訓練之后逐漸增加難度，在若干個相似圖形當中尋找出與目標卡相同的圖形。③視覺空間結構能力訓練：指導患者臨摹立體圖形和平面圖形，在結構或者功能活動場所當中逐漸增加環境空間關系復雜性；④計算力訓練：指導患者認知數字，完成布置的作業等；⑤記憶力訓練：患者使用記憶輔助工具，協助完成日常生活的記憶任務，還可以通過故事法，聯想法和助記法。⑥語言交流障礙訓練，根據不同類型的語言交流障礙實施針對性訓練，方法同失語癥[6]；⑦執行能力和解決問題能力，患者根據路標等商場或者醫院，挑選制定物品，結算物品價格和應對問題實施解決[7]。患者認知訓練頻率為30min/次，每周訓練5次，休息2d，總共連續訓練3周。給予研究組患者高頻重復經顱磁刺激結合認知康復訓練，認知康復訓練同對照組，采用依瑞德YRD CCY-I型經顱磁刺激儀，刺激患者左側前額葉背外側，頻率設置為10Hz，強度設置為患者100%運動閾值水平，脈沖刺激為1350個/d，1次/d，每次刺激時間20min，治療5d 為 1 個療程，每個療程間隔2d，共治療3個療程。

1.3 療效評價指標

給予兩組患者MMSE（簡易智力狀態檢查量表）評分：語言，時間定向力，地點定向力，注意力及計算力，延遲記憶，即刻記憶，視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分；MoCA（蒙特利爾認知評估量表）評分，主要包括記憶、功能、注意、概括和計算等；MBI（改良Barthel指數）評分，主要包括進食、洗澡、個人衛生、穿脫衣服、大便及小便控制、使用廁所、床-椅轉移、平地走和上下樓梯。這10項內容，根據是否需要幫助及其程度分為0、5、10、15分4個功能等級，總分100分，得分越高，表示生活自理能力越好。對比分析兩組患者實施干預之后認知功能及ADL能力改善情況[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對所有患者數據資料進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后MMSE和MoCA量表評分比較

在給予兩組患者干預之前，其MMSE量表、MoCA量表和MBI評分結果無統計學差異（P＞0.05）；在給予干預之后，兩組患者MMSE量表、MoCA量表和MBI評分結果均高于干預前（P＜0.05）；且干預后研究組各指標評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組患者訓練前后MoCA量表各項評分比較（±s，分）

表2 兩組患者訓練前后MoCA量表各項評分比較（±s，分）

注：*表示訓練后組間比較

組別 時間 注意力 視空間與執行能力 語言 命名 定向 延遲回憶 抽象研究組（n=25） 訓練前 3.48±1.32 2.52±0.93 1.83±0.88 2.99±0.12 4.53±1.39 1.19±1.24 0.34±0.78訓練后 4.67±1.11* 3.48±0.83* 2.17±0.78 3.10±0.13 5.18±1.21 1.69±1.45* 0.56±0.68 t 6.007 4.256 1.031 0.817 0.371 7.196 0.167 P 0.003 0.022 0.077 0.096 0.743 0.000 0.863對照組（n=25） 訓練前 3.42±1.26 2.41±0.79 1.85±0.59 2.89±0.46 4.33±1.12 1.08±1.14 0.21±0.69訓練后 3.97±1.21* 2.90±0.67* 2.10±0.67 2.98±0.28 4.71±0.89 1.48±1.23* 0.38±0.67 t 2.963 3.017 1.044 0.799 0.386 5.137 0.124 P 0.017 0.043 0.071 0.073 0.694 0.000 0.967 t* 3.216 3.067 0.226 1.342 1.319 3.974 0.493 P* 0.012 0.036 0.103 0.061 0.073 0.016 0.058

表1 兩組患者干預前后MMSE量表、MoCA量表和MBI評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后MMSE量表、MoCA量表和MBI評分比較（±s，分）

注：*表示訓練后組間比較

組別 時間 MBI評分 MoCA評分 MMSE評分研究組（n=25） 訓練前 50.5±4.8 16.7±3.37 17.12±3.23訓練后 69.2±4.1 21.4±2.13 23.9±3.42 t 5.315 3.271 3.687 P 0.007 0.026 0.022對照組（n=25） 訓練前 50.1±4.1 16.14±3.65 16.87±3.27訓練后 61.7±4.3 19.12±2.48 19.58±2.61 t 4.637 3.024 3.103 P 0.013 0.037 0.032 t* 3.516 2.967 2.989 P* 0.023 0.043 0.038

2.2 兩組患者訓練前后MoCA量表各項評分比較

在訓練干預之后，兩組患者除了在定向力，抽象，語言和命名方面無顯著提升（P＞0.05）；但在注意力、視空間與執行能力、延遲回憶，這幾方面有顯著提升，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

血管性認知障礙患者是以執行功能受損和注意力受損為主要表現，對記憶力的傷害比較輕，還會使患者出現日常生活能力受累。血管性認知障礙患者產生記憶損害的原因主要因為血管性病變對海馬-內側顳葉-皮質下環路等與記憶相關的組織造成破壞；執行功能主要涉及到扣帶回，頂葉，顳葉，枕葉，運動前區，皮質下結構等，因此以上部位梗死會導致執行功能受損[9]。血管性認知障礙表明患者已經出現認知功能障礙，并且有惡化趨勢，在早期給予患者診斷治療能夠顯著逆轉病情進展，延緩血管性癡呆癥狀[10]。此次研究主要是對患者實施高頻重復經顱磁刺激結合認知康復訓練，按照研究結果顯示，患者早期認知功能就出現了損壞現象，顯著表現在注意力、執行功能和延遲回憶等方面。與施加加等[11]學者的研究結果一致。

給予患者認知康復訓練能夠改善患者認知狀態，并且肢體活動能夠顯著增加相應皮層的血流量，給予神經元重塑再生環境。血管性認知障礙患者早期認知功能障礙在康復治療當中屬于生活獨立能力的重要因素，在早期發病階段給予患者康復治療，能夠盡快恢復神經功能缺損情況[11-12]。按照此次研究結果顯示，血管性認知障礙患者在早期實施認知康復訓練之后，其MMSE評分、MoCA評分以及MBI評分（評估ADL）顯著改善，因此盡早介入認知康復訓練能夠加快患者功能恢復和整體療效。

經顱磁刺激最先屬于一種電生理技術，不會對患者造成創傷，無疼痛，非侵襲性刺激大腦皮質[13]。由于其操作簡便，并具有較高的可靠性和安全性，能夠得到臨床認可和應用。高頻重復經顱磁刺激是在經顱磁刺激治療技術基礎之上發展起來的，能夠顯著作用于運動障礙和重癥抑郁等精神類疾病當中，與此同時還能夠改善患者失語和認知功能障礙等疾病。認知功能損壞患者在安靜狀態下在左側大腦半球會增加低頻腦電活動，相應減少高頻活動[14]。高頻重復經顱磁刺激治療干預之后，對于記憶障礙患者以額，枕，顳區為主的腦電低頻活動減少，增加高頻活動[12]。腦電慢波構成比與認知功能存在相關性，額，枕，顳區與認知功能有關，因此在接受高頻重復經顱磁刺激治療干預之后會改變腦電頻率，提示改善腦功能，相應改善記憶功能和認知功能[15]。

近些年，國內外學者深入研究和探索了高頻重復經顱磁刺激影響缺血性腦血管病和認知功能障礙等，按照調查結果顯示，高頻重復經顱磁刺激治療法不僅能夠對大腦皮層興奮性進行調節，全面改善代謝和腦血流癥狀，平衡機體電離子，還能夠調整和重塑突觸，抑制細胞程序性死亡，對多種神經遞質傳遞起到影響作用，基于以上方面能夠顯著改善認知障礙問題[16]。根據此次研究結果顯示，在給予研究組患者高頻重復經顱磁刺激結合認知康復訓練干預之后，其MMSE量表、MBI評分結果優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；在對比分析兩組患者訓練前后MoCA量表各項評分，兩組患者在注意力、視空間與執行能力、延遲回憶等方面提升幅度最高，干預之后，研究組患者注意力評分為（4.67±1.11）分，視空間和執行功能評分為（3.48±0.83）分，延遲回憶評分為（1.69±1.45）分，研究組患者干預之后各項評分提升情況顯著高于對照組，P＜0.05。此研究結果與王江艷等[14]學者的研究結果一致。

綜上所述，認知康復訓練3周后能改善血管性認知障礙（VCI）的認知功能及提升日常生活能力；給予血管性認知障礙患者高頻重復經顱磁刺激結合認知康復訓練干預模式，能夠更顯著改善患者認知能力，提升日常生活能力。