閉合性腎臟損傷CT分型中多層螺旋CT增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價(jià)值分析

鄭儒興 張盈盈 王耀光 陳國(guó)亨

廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524000

和閉合性腎臟損傷常規(guī)超聲檢查相比，CT檢查在腹部臟器損傷的應(yīng)用方面更具價(jià)值，其診斷結(jié)果具有客觀性，可重復(fù)性較強(qiáng)，認(rèn)可度較高[1-2]。另外CT圖像能夠?qū)Ω共科渌鞴俚呐応P(guān)系進(jìn)行展示，且畫面較為清晰，從目前腹部閉合性創(chuàng)傷檢查方法來(lái)看，普遍選用CT為首要檢查方法。而對(duì)于應(yīng)用增強(qiáng)掃描是為了明確診斷結(jié)果[3]。本文對(duì)42例閉合性腎臟損傷患者的MSCT檢查資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討分析閉合性腎臟損傷CT分型中多層螺旋CT增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年5月收治的42例閉合性腎臟損傷患者的MSCT檢查資料并進(jìn)行分析。其中男32例，女10例；年齡21～65歲，平均（42.2±5.6）歲；致傷原因：23例車禍，9例鈍器，8例墜傷，2例擠壓傷；受傷后就診時(shí)間在1～3d，普遍為1d后治療；臨床表現(xiàn)：38例肉眼血尿，4例顯微鏡下血尿；42例腰痛，33例腰痛伴腹痛；所有患者中發(fā)生4例合并休克情況，并且其腎區(qū)均有叩擊痛、壓痛等現(xiàn)象。

1.2 方法

對(duì)所選患者行多排CT全腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查。囑咐患者取仰臥位，管電壓可設(shè)定為120kV，行智能毫安調(diào)控技術(shù)應(yīng)用，毫安量選取為320mA，5mm層面厚，1.375：1螺距，掃描速度可設(shè)定為0.8s/rot，掃描范圍需選定為肺下部直至恥骨聯(lián)合下緣。對(duì)患者行非離子型對(duì)比劑碘海醇靜脈團(tuán)注，注射器選用高壓，量數(shù)在80～100mL，3.5～4mL/rot速率，延遲25s得到皮質(zhì)期圖像，延遲60～70s得到實(shí)質(zhì)期圖像，少部分病例需行延遲掃描在120～300s。圖像處理方式，重新組合原測(cè)定數(shù)據(jù)，行層厚0.625mm的薄層源像變更，對(duì)圖像進(jìn)行處理后發(fā)往工作站。獲取腹部主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈等大血管的容積重建（VR）圖像，利用Volume Rendering軟件，并獲得冠狀位及橫斷位最大密度投影圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）按照閉合性腎臟損傷分型，將其劃分為5型：Ⅰ型，腎包膜下血腫；Ⅱ型，腎蒂撕裂傷；Ⅲ型，腎實(shí)質(zhì)粉碎傷合并腎筋膜外血腫；Ⅳ型，腎實(shí)質(zhì)局灶性挫傷；Ⅴ型，腎實(shí)質(zhì)挫裂傷合并腎周間隙血腫；（2）觀察患者CT表現(xiàn)；（3）依據(jù)自制滿意度問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，共10道題，滿意為1分，不滿意為0分，滿分10分，＞8分為滿意，6～8分為一般滿意，＜6分為不滿意，分值越高表示患者滿意程度越高，問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)值0.92，＞0.85，具有使用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，分析軟件工具SPSS20.0，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平掃與增強(qiáng)掃描分型診斷比較

對(duì)所選患者均行平掃以及增強(qiáng)掃描，并對(duì)MSCT平掃和MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)閉合性腎臟損傷分型診斷結(jié)果作對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 平掃與增強(qiáng)掃描分型診斷結(jié)果比較[n（%）]

2.2 閉合性腎損傷MSCT 平掃及增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)

閉合性腎損傷MSCT平掃及增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)，見表2。

表2 閉合性腎損傷MSCT平掃及增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)（n=42）

2.3 平掃與增強(qiáng)掃描總體滿意度比較

對(duì)平掃與增強(qiáng)掃描總體滿意度評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，平掃滿意度評(píng)分低于增強(qiáng)掃描，兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

在泌尿生殖道損傷中，65%左右都是腎臟損傷。其原因包括鈍性損傷、貫通傷、以及醫(yī)源性損傷等，如發(fā)生開放性損傷則普遍伴有腹內(nèi)其他臟器損傷。對(duì)其進(jìn)行治療方案決策的重要依據(jù)便是分型診斷，而在閉合性腎臟損傷分型診斷中，普遍應(yīng)用多層螺旋CT，但是對(duì)于是否需增強(qiáng)掃描，仍存在爭(zhēng)議。

圖1 Ⅰ型腎損傷，腎包膜下血腫

圖2 Ⅱ型腎損傷，腎實(shí)質(zhì)局灶性挫傷

圖3 Ⅲ型腎損傷，腎實(shí)質(zhì)挫裂傷伴腎周間隙血腫

圖4 Ⅳ型腎損傷，腎挫裂傷伴腎筋膜外血腫

圖5 Ⅴ型腎損傷，腎蒂撕裂傷

表3 總體滿意度比較（±s，分）

表3 總體滿意度比較（±s，分）

組別 總體滿意度平掃 7.02±1.64增強(qiáng)掃描 8.02±1.00 t 3.374 P＜0.05

腹部臟器各類型損傷行CT平掃和行增強(qiáng)加檢查，結(jié)果有所差異。在對(duì)腎臟閉合性損傷進(jìn)行分型診斷以及臨床決策中，較為主要的因素便是腎臟實(shí)質(zhì)，活動(dòng)性出血，腎蒂血管以及實(shí)質(zhì)內(nèi)血管，需對(duì)其進(jìn)行觀察[4]。因?yàn)樵谒x病理中，損傷部分與腎周血腫和正常腎實(shí)質(zhì)密度差異性較小，行CT檢查不能夠?qū)ζ淠I實(shí)質(zhì)包膜完整性、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管損傷型以及結(jié)構(gòu)受累等表示清楚[5]。增強(qiáng)檢查，則讓對(duì)比有所提升，能夠清晰觀察到患者包膜的撕裂情況，通過(guò)對(duì)患者實(shí)行增強(qiáng)檢查也可以清晰的觀察到其腎臟實(shí)質(zhì)中發(fā)生的對(duì)神蒂血管的損傷情形，然后行血管重建處理等操作[6]。增強(qiáng)延遲掃描出現(xiàn)外漏對(duì)比劑情況會(huì)對(duì)腎臟中集合系統(tǒng)損傷產(chǎn)生的尿液外漏有提示性操作，為醫(yī)生在臨床制定治療方案時(shí)提供有效信息以及分型數(shù)據(jù)信息，以確保患者治療安全性以及在最早情況下接受治療。基于腎實(shí)質(zhì)損傷中，對(duì)患者行CT平掃可以顯示腎實(shí)質(zhì)病變密度影，但是在出現(xiàn)等密度影的時(shí)候，CT平掃易發(fā)生漏診情況[7]。CT增強(qiáng)掃描結(jié)果可以提示醫(yī)生及患者灌注減低、出現(xiàn)撕裂傷等[8]。本組患者在分型診斷中存在誤差，但是后行增強(qiáng)掃描時(shí)判斷恢復(fù)正常。另外當(dāng)患者血管損傷或存在活動(dòng)性出血時(shí)候，需要對(duì)其行平掃得到結(jié)果相對(duì)較為困難，在增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)于血管結(jié)構(gòu)顯示相對(duì)較為清晰，以對(duì)血管損傷程度及部位有所判斷，如發(fā)生對(duì)比劑自血管外漏，則發(fā)生活動(dòng)性出血現(xiàn)象[9-15]。

在腎損傷CT診斷中，五型分級(jí)方法可較好的反映腎損傷嚴(yán)重程度。本次研究中五中分型平掃及增強(qiáng)所見如下：腎包膜下血腫，Ⅰ型：平掃可以發(fā)現(xiàn)，腎包膜下等、高密度影，表現(xiàn)為弧形或新月形，腎實(shí)質(zhì)密度無(wú)明顯異常。本組Ⅰ型中，35～75Hu CT值，2例與腎實(shí)質(zhì)密度幾乎相近，3例出現(xiàn)高密度影。增強(qiáng)可見，在包膜下，被強(qiáng)化后的腎臟實(shí)質(zhì)與血腫間存在著十分清晰的界限，且其強(qiáng)化的程度相對(duì)較為均勻，無(wú)灌注缺損現(xiàn)象顯示，并腎筋膜腫增厚患者1例，腎實(shí)質(zhì)有一小部分病灶出現(xiàn)挫傷。Ⅱ型：腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的局限性密度有一定程度的改變，同層面腎臟實(shí)質(zhì)的1/3大于異常密度改變區(qū)域。腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度改變有腎臟形態(tài)局限性正常或者輕度增大的表現(xiàn)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀等低密度影或者小斑狀高密度出血；行增強(qiáng)可以看到，腎實(shí)質(zhì)期局限性增強(qiáng)可以發(fā)現(xiàn)，腎實(shí)質(zhì)期局限性無(wú)強(qiáng)化區(qū)，腎實(shí)質(zhì)密度具有較大差異性。本組Ⅱ型中腎臟實(shí)質(zhì)有混雜性密度影出現(xiàn)，且并密度影不均勻情況4例，普遍合并腎臟包膜下血腫，血管成像合并3級(jí)分支血管受損；腎實(shí)質(zhì)有裂傷口，并且周圍存在間隙血腫，Ⅲ型：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度區(qū)可以發(fā)現(xiàn)，和同層面腎臟33.33%作比較，面積相比較大。MSCT結(jié)果表明：患者受到累及的腎臟具有局限性變形情況，且部分發(fā)生擴(kuò)大情況，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)主要發(fā)生斑片狀密度影且程度混雜，鑄形異常密度影在腎臟周圍間隙中較為常見，其中高、中、低密度影均可以發(fā)現(xiàn)。血管成像較為普遍的征象是2級(jí)分支血管損傷。本組為15例，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生無(wú)規(guī)則或者是圓形高密度血腫影8例，血腫的四周會(huì)看到環(huán)形低密度影，出現(xiàn)此現(xiàn)象代表著水腫區(qū)域的大小；腎實(shí)質(zhì)中普遍為主的為低密度，且伴多發(fā)以及小片狀，稍微高一些的密度病灶混雜有7例；腎實(shí)質(zhì)粉碎傷合并腎筋膜外血腫，Ⅳ型：MSCT結(jié)果顯示：腎臟有變形趨勢(shì)或已經(jīng)出現(xiàn)明顯增加的現(xiàn)象，腎包膜斷續(xù)，許多發(fā)斑片狀混雜密度影可見，鑄形異常密度影在腎旁前間隙以及腎周圍間隙可見，行增強(qiáng)掃描可對(duì)包膜不完整性進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎實(shí)質(zhì)行觀察發(fā)現(xiàn)多區(qū)域有較大灌注缺損以及減少情況。1～3級(jí)分支血管不同程度損傷在血管成像中均有體現(xiàn)。腎蒂撕裂傷，Ⅴ型：MSCT結(jié)果，患者腎門結(jié)構(gòu)有模糊現(xiàn)象，部分患者結(jié)構(gòu)不清晰，鑄形異常密度影在腎旁前間隙以及腎周圍間隙可見，呈高、等、低密度影；CT平掃對(duì)腎臟密度、大小均提示正常，增強(qiáng)CT則表明多數(shù)腎實(shí)質(zhì)存在灌注減少情況，腎實(shí)質(zhì)降低，在腎臟血管成像中可觀測(cè)出血管受損，可見腎周對(duì)比劑外滲或。在本研究Ⅴ型中，經(jīng)過(guò)手術(shù)證明之后確診為腎蒂結(jié)構(gòu)損傷，另外合并腸道損傷。在本研究中，Ⅳ型病人在實(shí)施平掃中存在漏診情況，而后對(duì)其行增強(qiáng)掃描，對(duì)其血管重建后行明確處理，存在1～3級(jí)血管損傷，后對(duì)患者行相應(yīng)準(zhǔn)確的診斷。對(duì)平掃與增強(qiáng)掃描滿意度評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，平掃滿意度評(píng)分為（7.02±1.64）分，增強(qiáng)掃描為（8.02±1.00）分，觀察組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明應(yīng)用增強(qiáng)掃描可提高患者滿意度，增加患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的信賴程度，提高患者治療、檢查積極性，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，建立友好護(hù)患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛。

綜上所述，如只行單純CT平掃可能存在分型現(xiàn)象低估情況，對(duì)患者生命安全有一定危險(xiǎn)性，可能存在耽誤搶救時(shí)機(jī)現(xiàn)象，而對(duì)患者行增強(qiáng)掃描不只可以減少患者治療危險(xiǎn)性，還可以對(duì)其腎臟損傷行準(zhǔn)確分型，因此MSCT增強(qiáng)掃描在臨床閉合性腎臟損傷中可作為常規(guī)方法應(yīng)用，可為醫(yī)生臨床治療提供可靠依據(jù)，具有較高價(jià)值。