胡桃夾綜合征患者左腎靜脈超聲影像特征和規律及其診斷意義探究

陳煥華 蔣雙蘭 余 鳳 楊麗麗

廣東省東莞市第八人民醫院 廣東省東莞市兒童醫院超聲科，廣東東莞 523321

胡桃夾綜合征，是因其左腎靜脈因受到腹主動脈、腸系膜上動脈擠壓而形成的臨床綜合征，其病變原因可分為先天或后天，主要臨床特征包括血尿、直立性蛋白尿等，對患者正常工作、生活可造成不同程度的干擾，使其生活質量下降[1-2]。胡桃夾綜合征影像學診斷主要包括血管造影、CT[3]及MRI等，其中因血管造影屬于有創檢查，CT及MRI檢查成本較高，而且CT屬于放射性檢查，因此多以無創、圖像清晰、性價比較好的超聲作為首選檢查措施[4-5]。本次研究選擇2016年5月～2018年4月在我院接受診斷的胡桃夾患者150例作為觀察組，選擇同期體檢健康志愿者150例作為對照組，兩組受檢者均接受超聲檢查其左腎靜脈，分析超聲影像特征和規律及其診斷意義，獲得一定研究成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年4月期間來我院就診胡桃夾患者298例，從中隨機選擇150例作為本次研究對象，即觀察組，選擇同期體檢健康志愿者150例作為對照組。觀察組，男87例，女63例，年齡8～46歲，平均（23.2±12.0）歲。納入標準：（1）入院后接受血尿常規、血生化檢驗、飛利浦16排螺旋CT檢查，結合臨床表現，明確胡桃夾綜合征診斷；（2）尿常規異常，直立性蛋白尿；（3）意識清楚，精神系統正常，認知行為正常；（4）所有患者、家屬或法定監護人均對本次研究內容知情同意，自愿參與，并在醫院倫理委員會監督及允許下同醫院簽訂知情同意書。排除標準：（1）心肺腎等重要臟器嚴重功能不全性疾病；（2）凝血障礙；（3）傳染性疾病；（4）依從性較差；（5）研究期間脫落者；（7）哺乳期、月經期及妊娠期女性；（8）腫瘤，藥物過敏；（10）高血壓、糖尿病等原發病嚴重；（11）嚴重先天性軀體畸形。對照組，男81例，女69例，年齡10～48歲，平均（23.3±11.6）年；所有健康志愿者均意識清楚，無精神系統疾病，人格行為正常；血尿常規、生化檢驗、影像學檢查結果均未發現明顯異常。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 收集信息 所有受檢者均在研究人員指導下填寫信息調查表，調查內容包括年齡、性別、既往妊娠史、身高、體重及血壓、是否患有傳染病等；所有研究人員均在參與研究前統一接受培訓，培訓后考核均合格；在與受檢者溝通與交流過程中，無誘導及誤導性語言、行為；研究人員在收集臨床資料后，補充個人信息表，將數據均輸入計算機，建立電子健康檔案，便于查閱。

1.2.2 超聲檢查 采用日立02003A054型超聲診斷儀，分別采用站立位、平臥位、蹲位（單腿或雙腿均可）及右側單膝屈曲臥位進行超聲檢查；所有受檢者檢查前均至少空腹12h，先行測量兩側腎臟長徑、寬徑及后徑，計算兩側腎臟體積，再詳細觀察腎臟皮質回聲是否出現異常，然后觀察左腎靜脈穿行腹主動脈、腸系膜上動脈時，統計左腎靜脈近心端及遠心端管腔內徑，此二處血流速度；觀察并統計平臥狀態下腹主動脈與腸系膜上動脈夾角（即AO與SMA夾角）、左腎靜脈最窄段內徑（設為a值）、最寬段內徑（設為b值），計算a/b值；其中，蹲位及右側單膝屈曲臥位均需保持姿勢15min以上，測量上述指標；體位設置如下：（1）站立位，受檢者身體直立，雙上肢自然下垂，而雙下肢自然分開；（2）平臥位，患者仰臥，四肢自然伸直；（3）雙腿蹲位，從直立位下蹲，髖關節及膝關節均屈曲，兩側大腿盡量靠近腹部，上身盡可能挺直，雙上肢可自然下垂，或置于膝關節上方。

1.3 觀察指標

（1）觀察組受檢者左腎靜脈近心端及遠心端內徑，近心端及遠心端血液流速在站立位、平臥位、雙腿蹲位及右側單膝屈曲臥位時數據差異。（2）兩組平臥狀態下AO與SMA夾角，左腎靜脈最窄段內徑（即a值），左腎靜脈最窄段與最寬段比值（即a/b值）。

1.4 統計學分析

本次研究選擇SPSSS22.0軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組左腎靜脈近心端、遠心端超聲檢查結果比較

觀察組經超聲檢查發現其左腎靜脈近端及遠端內徑，近端及遠端血液流速在站立位、平臥位、雙腿蹲位及右側單膝屈曲臥位時，兩兩比較，數據差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組左腎靜脈近端、遠端超聲檢查結果分布比較（±s）

表1 觀察組左腎靜脈近端、遠端超聲檢查結果分布比較（±s）

受檢者體位 左腎靜脈血管內徑（mm） 左腎靜脈血液流速（cm/s）近心端 遠心端 近心端 遠心端站立位 1.45±0.32 10.28±1.20 146.58±29.64 9.15±2.31平臥位 2.12±0.65 8.25±2.55 95.47±41.14 16.48±12.44 t 10.988 8.822 12.345 7.095 P 0.000 0.000 0.000 0.000蹲位 2.85±0.36 6.25±1.30 74.65±29.77 16.92±4.62右膝屈曲臥位 3.15±0.45 5.34±1.69 62.15±25.63 18.24±4.39 t 6.376 5.227 3.897 2.537 P 0.000 0.000 0.000 0.012

2.2 兩組平臥位超聲檢查結果比較

觀察組AO與SMA夾角、a值、a/b值均顯著小于對照組，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組平臥位超聲檢查結果比較（±s）

表2 兩組平臥位超聲檢查結果比較（±s）

組別 AO與SMA夾角（°） a值（mm） a/b值觀察組（n=150） 20.22±0.29 2.23±0.59 0.31±0.26對照組（n=150） 25.37±3.15 3.66±0.65 0.40±0.29 t 19.939 19.951 2.830 P 0.000 0.000 0.005

3 討論

胡桃夾綜合征，即通常意義上的左腎靜脈壓迫綜合征，其形成原因是左腎靜脈在腹主動脈與腸系膜上動脈之間，或在腹主動脈與脊柱間穿行時受到壓迫，使得其左腎靜脈回流受阻，進而引起左腎、靜脈屬支管腔內壓力過高[6-9]，產生以血尿、腰腹痛、直立性蛋白尿、慢性疲勞綜合征等為主要臨床表現的臨床綜合征[10-13]，最初于1972年由國外學者首次提出。正常生理情況下，SMA與AO夾角幅度為40°～60°，但與體型、個體化差異所致，該夾角縮小，引起左腎靜脈受到壓迫，管腔直徑縮小，血壓上升，血壓回流受阻，血液淤積于腎盞與靜脈竇間，造成異常出血。胡桃夾綜合征可分為前胡桃及后胡桃夾綜合征，多在排除腎小球疾病、腫瘤、中毒及凝血障礙等原因引起血尿的基礎上，經影像學檢查明確左腎靜脈受到壓迫，使得局部左腎靜脈管腔擴張，但其腎臟活檢多正常，或僅發現輕度病變，而且目前普遍認為血管造影是胡桃夾綜合征診斷的金標準。由于胡桃夾綜合征臨床表現與IgA腎病等疾病相似，無明確特異性，以青少年為主要發病人群，而且體型瘦長男性偏多，容易被忽略，增加胡桃夾綜合征誤診及漏診風險，故需在臨床上發現無明顯誘因血尿，建議考慮胡桃夾綜合征[14]。超聲是臨床常見的影像學檢查措施，因其具有無創、無輻射、圖像清晰等優勢，故受檢者及家屬接受程度普遍較好[15-16]。

本次研究中，胡桃夾綜合征患者經超聲檢查發現其左腎靜脈近心端及遠心端內徑，近心端及遠心端血液流速在站立位、平臥位、雙腿蹲位及單膝屈曲臥位時，兩兩比較，數據差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中，在四個體位中，站立位狀態下，近心端直徑、遠心端血液流速最小，但遠心端內徑、近心端血液流速最大，在右膝屈曲臥位狀態下，近心端內徑、遠心端血液流速最大，但遠心端內徑、近心端流速最小；就近心端內徑而言，從小至大順序依次為站立位、平臥位、蹲位及右膝屈曲臥位，遠心端內徑則恰相反；近心端血液流速低到高依次為，右膝屈曲臥位、蹲位、平臥位及站立位，遠心端血液流速正好相反。不同體位狀態下，左腎靜脈近心端及遠心端內徑，近心端及遠心端血液流速變化可能與體位變化引起腹腔臟器移位、腸管重力等方面有關。本次研究中，同對照組比較，觀察組AO與SMA夾角、左腎靜脈最窄段內徑、左腎靜脈最窄段與最寬段內徑比值均顯著小于對照組（P＜0.05）。提示，左腎靜脈最窄段內徑、SMA與AO夾角與正常人之間存在明顯差異，可用于臨床上診斷胡桃夾綜合征。

總之，胡桃夾綜合征患者左腎靜脈近端及遠端管腔內徑、血液流速在不同體位時數據存在一定的差異，而且其左腎靜脈最窄段內徑、SMA與AO夾角均低于健康人；建議在臨床上發現排除腎小球疾病、高血壓、泌尿系腫瘤及腎功障礙等因素引起的血尿，或排除腎小球疾病誘發的蛋白尿時，可考慮胡桃夾綜合征的可能性，尤其是當出現血尿間斷出血、尿紅細胞形態異常時，尤其是在患者體型瘦長情況下，需仔細考慮。