粘連性腸梗阻手術干預的危險因素分析

張蔚林，陳志康

[1.湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院） 普通外科，湖南 長沙 410005； 2.中南大學湘雅醫院 結直腸肛門外科，湖南 長沙 410008）

粘連性腸梗是最常見的腸梗阻類型，早期手術干預可減少患者的局部和全身并發癥，降低住院費用，然而，過早的外科干預可能使一部分患者承受不必要的手術治療[1-3]。已有學者報道可能有用的預測指標和方法，包括腹膜刺激征、腹水及增強CT 等，但是存在一定的局限性，不能夠給出一個最理想的手術 時機[4-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖南省人民醫院普外科兩個時間段收治的粘連性腸梗阻患者。選取2014年1月—2015年12月的308 例住院患者作為預測組，用來建立手術風險預測模型，根據不同的治療方式將預測組分為保守組和手術組，分別為258 和50 例。選取2016年1月—2017年12月192 例住院患者作為驗證組，用于驗證模型的有效性。納入標準：①年齡＞ 15 周歲；②有腹部手術史；③入院后接受保守治療。排除標準：①術后30 d 內出現的腸梗阻；②各 種非粘連因素導致的腸根阻，包括：腹腔腫瘤、絞窄性疝、炎性腸病、闌尾炎、憩室炎及腹盆腔有放 射史。

1.2 方法

患者入院接受評估沒有明顯的絞窄表現，接受包括禁食、抑酸、應用生長抑素、靜脈補液及胃腸減壓在內的保守治療。

1.3 指標檢測

1.3.1 一般資料 包括年齡、性別、既往腹部手術次數和粘連性腸梗阻復發次數。根據世界衛生組織的定義，65 歲為老年患者的臨界值。

1.3.2 病史及體格檢查 包括腹痛的發生和變化情況、腸鳴音及腹膜刺激征。

1.3.3 實驗室數據 包括靜脈血白細胞計數、乳酸脫氫酶及肌酸激酶。且既往有研究表明肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高與腸壁缺血有關，因此納入本研究[7]。

1.3.4 影像學檢查 包括立位腹平片、CT，并評估有無小腸氣液平，腸壁有無增厚（≥4 mm）、小腸擴張（≥3.5 cm）及腹水[8]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）或中位數和四分位間距M（P25，P75）表示，比較用Z檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用Logistic 回歸模型，用回歸系數b來建立評分系統，計算敏感性、特異性，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 保守組和手術組患者臨床資料比較

保守組和手術組患者年齡、腹水發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），保守組低于手術組。見表1。

表1 保守組和手術組患者臨床資料比較

續表1

2.2 手術影響因素的Logistic 回歸分析

以單因素分析差異有統計學意義的2 項指標（年齡、存在腹水）做為自變量，以是否手術做為因變量，采用Logistic 回歸分析，結果顯示：年齡≥65 歲和存在腹水為是否手術的影響因素（P＜0.05）。見 表2。

表2 手術影響因素的Logistic 回歸分析的相關參數

2.3 在驗證組中評價手術風險預測模型的有效性

表2中可知年齡≥65 歲與存在腹水的b系數值接近，因此認為2 項因素的重要性相似，建立以下評分系統做為預測模型：年齡≥65 歲為1 分，＜65 歲為0 分；CT 掃描顯示存在腹水為1 分，無腹水為0分。根據總評分對應的手術風險分組：0 分為低危組，1 分為中危組，3 分為高危組。

驗證組患者中154 例患者保守治療好轉，38 例接受手術治療，預測組和驗證組患者保守治療和手術治療的比值比較，差異無統計學意義（χ2=0.032，P=0.310）。驗證組中有22 例患者（11%）進入高危組，126 例患者（66%）進入中危組，44 例患者（23%）進入低危組。其中，手術治療患者中有16 例在高危組，22 例在中危組；保守治療患者中有6 例在高危組，104 例在中危組，44 例在低危組。分別計算各組的敏感性及特異性，結果如下：高危組敏感性為42%，特異性為96%，95% CI（0.307，0.630）；中危組敏感性為57%，特異性為32%，95% CI（0.005，0.229）；低危組敏感性為100%，特異性為29%，95% CI（0.211，0.329）。

3 討論

筆者通過對308 例預測組患者的回顧性研究建立一個預測模型，以預測保守治療的粘連性腸梗阻患者最終是否需要手術干預，并且用192 例驗證組患者來檢驗預測模型的有效性。模型包括2 個臨床變量（年齡、腹水），并把患者分為3 個不同的危險等級。模型預測的敏感性、特異性很高。在臨床實踐中，鑒定出需手術治療的高危組患者很重要。驗證組中筆者的預測模型表現出相對高的敏感性（100%）和特異性（96%），能夠準確地評估患者手術風險。既往有文章有選擇性的研究幾個指標用來判斷絞窄性腸梗阻或者是預測粘連性腸梗阻的復發風險，MILLET 等[9]分析了5 種CT 表現，用于診斷絞窄性小腸梗阻。胡孝海等[10]分析了148 例行手術治療的腸梗阻患者的臨床資料，得出結論預測絞窄性腸梗阻的主要指標是腹膜刺激征和腸壁不強化或弱強化。但是發熱、腹水及腹部手術史也有助于判斷是否絞窄。唐陽等[6]分析了160 例腸梗阻患者臨床資料，發現劇烈頻繁嘔吐、腹部包塊、低蛋白血癥、電解質紊亂、腹腔積液、完全性腸梗阻及結腸梗阻是需要手術干預的關鍵因素。盡管上述學者已經給出了有用的指標，但筆者研究的對象包括更廣泛的臨床特征，包括患者背景、病史、體格檢查、影像學檢查及實驗室檢查，所建立的預測模型更加可靠。

老年病人存在腹水是預測手術風險的關鍵因子。老年機械系腸梗阻患者病理生理改變更加迅速和明顯。盡管有研究表明老年人仍保持有正常的小腸生理功能和形態學特征，但適應性降低。隨著年齡增加，腸管的活動性，腸黏膜免疫功能降低。梗阻發生時細菌生長和毛細血管閉合發生的更早，最終出現菌群移位和全身的炎癥反應，因此老年人傾向有更多的手術指癥[11]。

持續機械梗阻下，腸腔內滯留的的氣體和液體刺激腸壁，會引起腸壁炎癥。微循環障礙、細菌過度生長及炎性產物導致毛細血管通透性的改變，血漿蛋白滲出，最終導致液體滯留在腸壁和腸腔，形成腸壁水腫和腸腔管腔內的液體潴留。若這個過程繼續下去，腸管擴張和水腫破壞的肌肉層和漿膜，滲液積累在腹腔形成腹水。HUANG 等[4]的研究中回顧性分析417例患者的臨床資料，發現存在腹水和小腸絞窄相關，認為存在腹水是預測腸梗阻嚴重程度的重要指標。

該預測模型是基于一個單位收集的數據，需要前瞻性和更廣泛的驗證研究評估它在對不同背景和接受不同治療方案患者的預測效果。口服造影劑后攝片在確定部分梗阻的程度中起重要作用，還能區分梗阻部位的高低，期望在未來的研究中添加該參數以建立更可靠的預測模型[12]。

盡管已經有很多的研究探索粘連性腸梗阻患者的手術預測指標和最佳手術時機，但是到目前為止還沒有一個共識。以往的一些預測方法過于復雜，不便于臨床操作，而本研究中的預測模型簡單有效，適合推廣，從而幫助外科醫生做出更佳決策。