睡眠障礙與腦卒中患者抑郁的相關性研究

焦傳安，張自學，吳本波，唐述龍，李軍，孫萌，楊克非，蔣凱，焦龍

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院 精神科，安徽 巢湖 238000）

腦卒中是由于腦部血管阻塞或突然破裂導致血液不能流入大腦而引起的一種急性腦血管疾病，包括缺血性和出血性卒中[1-2]。隨著人們生活水平的提高和飲食條件的改變，腦卒中在臨床上越來越常見，已經成為神經內科最常見的疾病之一。卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是指腦卒中后出現不同程度的抑郁，持續至少2 周，探討PSD 發生的影響因素是臨床研究的熱點[3]。本研究分析睡眠治療對腦卒中患者抑郁水平的影響，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月于安徽醫科大學附屬巢湖醫院收治的138 例初發腦卒中康復期患者作為研究對象。納入標準：①發病后3～9 個月，病情穩定，意識清楚；②卒中前無睡眠障礙、抑郁及焦慮等精神異常；③臨床資料完整可靠，均能配合完成檢測。排除標準：①既往有腦卒中史；②文盲或合并認知功能障礙；③合并有嚴重的心、肺、肝及腎等功能不全或惡性腫瘤。患者均自愿參與研究并已簽署知情同意書，本研究已得到本院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 量表評價 本研究由專業的醫師采用抑郁自評量表（self depression scale,SDS）來評價所有初發腦卒中康復期患者的抑郁狀況，SDS 包括20 個條目，每個條目有1～4 分，各條目的評分相加即為抑郁癥狀的總分，再乘以1.25 后取整數部分，總分25～100 分，評分越高提示抑郁癥狀越重。符合CCMD-3 抑郁癥的診斷標準且SDS 總分≥50 分視為患者存在PSD[4]。

采用匹茲堡睡眠量表指數量表（pittsburgh sleep quality index,PSQI）來評價所有患者的睡眠質量，該量表包括主觀睡眠障礙、入睡時間等7 個維度18 個條目，每個維度0～3 分，7 個維度得分相加為總分，范圍是0～21 分，總分≥8 分表示睡眠質量差，總分越低，睡眠質量越好[5]。采用日常生活活動能力量表來評價患者的自理能力，該量表包括2 個部分14 項條目，每個條目有1～4 分，總分14～56 分，評分越高提示自理能力越差，若總分≥20 分則表明有明顯的功能障礙。

1.2.2 資料收集 收集患者的病史資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、月收入、有無醫保、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史及腦卒中家族史等基線資料，腦卒中的類型、部位、左右半球分布、病程、有無定期進行康復鍛煉及自理能力明顯障礙。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件，計數資料以率（%）或構成比表示，比較用χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型，相關分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同特征患者PSD 發生率比較

不同性別、年齡、文化程度、月收入、醫保、吸煙史、飲酒史、病程、高血壓史及腦卒中家族史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），不同婚姻狀況、糖尿病史、腦卒中類型、腦卒中部位、腦半球分布、定期進行康復鍛煉、自理能力明顯障礙及睡眠障礙PSD發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中已婚低于離異或喪偶，有糖尿病史高于無糖尿病史，缺血性腦卒中低于出血性腦卒中，皮質下腦卒中高于大腦皮質、小腦腦卒中，左半球高于右半球，有定期進行康復鍛煉低于無定期進行康復鍛煉，有自理能力明顯障礙高于無自理能力明顯障礙，有睡眠障礙高于無睡眠障礙。

2.2 PSD 發生的多因素Logistic 回歸分析

建立多因素Logistic 回歸分析模型：以是否發生PSD 為因變量，賦值1= 發生PSD，0= 不發生PSD。以表1單因素分析中P＜0.10 的各指標作為自變量，并對表1中的各因素進行賦值，回歸過程采用逐步后退回歸法，α退出=0.05 以進行自變量的選擇和剔除。結果表明，婚姻狀況、腦卒中類型、康復鍛煉狀況、自理能力明顯障礙及睡眠障礙是患者發生PSD 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 不同特征患者PSD 發生率比較

表2 PSD 發生的多因素Logistic 回歸分析相關參數

2.3 PSQI 各維度評分與SDS 評分的相關性

SDS 評分與主觀睡眠障礙、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙均呈正相關（r=0.303、0.178、0.269和0.208，P=0.000、0.037、0.001 和0.014）。

3 討論

PSD 是腦卒中恢復期的常見并發癥，其具有高發生率、低診治率的特點，在發病后半年內PSD 的發生率約在30%，1年后為16%～25%，遠期發病率則為29%。本研究納入了138 例腦卒中發病后3～6 個月的患者為研究對象，對其進行SDS 評分，結果表明PSD 發生率為30.4%，與其他學者研究結果類似，提示PSD 的總體發生率不低，其能使腦卒中后的病情轉歸復雜化，進一步加重期軀體和心理癥狀，損害其生活質量，且能增加腦卒中的再病率和病死率，危害性很大，越來越引起臨床的重視[6-8]。

PSD 的發病機制尚未清楚，影響因素較多，除了包括患者的神經解剖學因素、功能障礙外，還與患者的社會心理因素、一般人口學因素有關，國內以往已有多個研究探討PSD 發生的危險因素，但結果較大差異，且較少將睡眠質量單獨納入因素研究[9-10]。睡眠障礙同樣是腦卒中康復期的常見并發癥，其發生原因很多，主要由以下因素有關：①肢體疼痛：偏癱引起肢體血液循環不暢，康復期缺乏運動或不正確的被動運動可導致肌肉、韌帶、關節囊的攣縮或關節扭傷，引起不同程度的肢體疼痛，從而影響了患者的睡眠質量；②環境因素：住院期間病房環境不適宜、體位變化、病友的鼾聲或呻吟聲及家屬頻繁探望等環境也對睡眠有所影響；③神經功能缺損可引起軀體運動障礙，常需旁人協助變換體位或更換尿布，從而引起睡眠中斷。朱俊燕[11]研究表明腦卒中睡眠障礙的發生率高達45.71%，單因素分析結果提示睡眠障礙與消極情緒、環境因素、肢體疼痛、軀體因素及神經功能缺損程度等有關。

近年來睡眠障礙與抑郁的相關性越來越得到臨床的重視，兩者相互影響，長期的睡眠時間不足或睡眠紊亂可能加重個體的抑郁表現，抑郁癥狀反過來也可能導致患者失眠或夜間易醒，形成惡性循環。張盼等[12]研究表明2 型糖尿病患者的抑郁自評量表評分與PSQI 評分呈正相關，多因素Logistics 回歸表明睡眠障礙是患者發生抑郁的獨立危險因素。曹蘭芳等[13]研究表明腦卒中后睡眠障礙的發生率達46.6%，合并睡眠障礙者的HAMD 評分較高。本研究發現53 例患者的PQSI 評分≥8 分，診斷為睡眠障礙，總發生率為38.4%，單因素表明合并睡眠障礙的患者PSD 發生率為41.5%（22/53），明顯高于未合并者的21.2%（18/58），多因素Logistic 回歸分析結果表明，睡眠障礙是患者發生PSD 的獨立危險因素，并且所有患者的SDS 評分與PSQI 主觀睡眠障礙、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙等維度的評分呈正相關，即睡眠障礙越嚴重，患者的抑郁更加嚴重。睡眠障礙影響抑郁的相互作用的具體機制尚未明確，炎癥反應可能在其中起到重要作用，其介導了兩者共同的關鍵通路。睡眠障礙可提高交感神經的興奮性，體內的腎上腺素、糖皮質激素等分泌增加，促炎因子水平也明顯升高，而抑郁與炎性因子、神經遞質及下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常等有關[14]?？傊?，臨床上除了對腦卒中患者進行康復鍛煉外，還應重點疏導患者的認知行為，以此改善患者的睡眠狀況，必要時聯合藥物治療、心理治療、高壓氧等方式來治療睡眠障礙，來預防PSD的發生[15-16]。

綜上所述，腦卒中康復期患者容易發生睡眠障礙，睡眠障礙是PSD 發生的獨立危險因素，睡眠質量越差，抑郁表現越嚴重。