脈絡膜前動脈梗死的臨床特征及預后分析

楊光，程越朋，孫鑫

（大連市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，遼寧 大連 116021）

脈絡膜前動脈（anterior choroidal artery,AchA）為頸內(nèi)動脈的分支，通常起自頸內(nèi)動脈后側(cè)壁床突上段。由于AchA 和其側(cè)支循環(huán)具有多種解剖結(jié)構(gòu)變異，使AchA 區(qū)的精確劃分備受爭議[1-2]。AchA 梗死患者會出現(xiàn)典型的“三偏”癥狀，其中以偏癱最為常見，致殘率較高[3]。迄今為止，AchA 區(qū)梗死方面的研究較少，這可能與其發(fā)病率低有關。本研究旨在分析AchA 區(qū)梗死的發(fā)生率、臨床癥狀、血管影像特點及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2017年3月在大連市第五人民醫(yī)院住院的873 例急性缺血性卒中患者，經(jīng)頭部CT、MRI 及彌散加權(quán)成像檢查證實為AchA 區(qū)域梗死77 例。排除肝、腎及心肺功能衰竭患者。入院時進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale,NIHSS）[4]評分，根據(jù)NIHSS 評分將患者分為病情進展組35 例（入院1 周內(nèi)NIHSS 評分增加＞2 分）和病情非進展組42 例（入院1 周內(nèi)NIHSS 評分增加≤2 分）。病情進展組：男性18 例（51.4%），女性17 例（48.6%）；年齡39～88 歲，平均（63±12）歲。病情非進展組：男性22 例（52.4%），女性20 例（47.6%）；年齡41～85 歲，平均（60± 11）歲。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者行血細胞分析、尿液分析、血生物化學、胸部CT、12 導聯(lián)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRI、彌散加權(quán)成像、顱腦及頸部血管成像檢查，部分患者行經(jīng)食管心臟超聲、腦血管造影檢查。詳細詢問患者既往病史、個人史，并隨訪評估患者3 個月后轉(zhuǎn)歸情況。血管區(qū)域的判定AchA 病變包括皮層支和深穿支病變，其中皮層支支配區(qū)域包括顳葉鉤回、海馬頭部、杏仁體及外側(cè)膝狀體核外側(cè)；深穿支主要支配內(nèi)囊的后2/3；鄰近的視輻射和聽輻射區(qū)；蒼白球中間部和尾狀核的尾部[5]。血管檢查采用磁共振血管造影檢查或頭頸部CT 血管造影檢查，觀察梗死側(cè)頸內(nèi)動脈和大腦中動脈的血管狹窄和閉塞情況。血管狹窄程度測量采用北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗標準。判定方法：狹窄程度=[1-（遠端正常血管直徑一狹窄段最窄直徑）/近端正常血管直徑]×100%。狹窄程度分為：①無狹窄；②動脈狹窄率＜50%定義為輕度狹窄；③狹窄50%～69%為中度狹窄；④狹窄70%～99%為重度狹窄；⑤動脈狹窄率100%為閉塞。所有血管影像檢查分別由 2 名神經(jīng)影像科醫(yī)生和2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同完成，分別進行閱片并評估血管狹窄部位和程度，最后達成一致意見。

1.3 預后轉(zhuǎn)歸評估

每個患者出院后3 個月進行隨訪。如無法來門診就診，筆者則通過電話隨訪。出院3 個月后NIHSS 評分減少≥2 分為好轉(zhuǎn)，3 個月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，定義為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，等級資料比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙及高血壓病史方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），病情進展組高脂血癥、糖尿病病史的比例高于病情非進展組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者相關臨床癥狀發(fā)生率比較

兩組患者在偏身感覺障礙、同向偏盲、飲水嗆咳、言語障礙、共濟運動失調(diào)及意識障礙等臨床癥狀出現(xiàn)頻率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但肢體偏癱出現(xiàn)頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血管狹窄情況

兩組患者總血管狹窄率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.983，P=0.042）；病情進展組總血管狹窄率高于病情非進展組。針對血管區(qū)域的判定，病情非進展組病變多局限于深穿支（69%），而病情進展組患者病變多位于皮層支（71.4%）。

2.4 兩組患者3 個月后臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

所有AchA 患者均進行3 個月后隨訪。病情非進展組好轉(zhuǎn)、無明顯好轉(zhuǎn)和復發(fā)的例數(shù)分別為30（71.4%）、8（19.0%）和4（9.5%）例，病情進展組好轉(zhuǎn)、無明顯好轉(zhuǎn)和復發(fā)的例數(shù)分別為19（54.3%）、13（37.1%）和3（8.6%）例。兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.349，P=0.177）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者相關臨床癥狀發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組患者總血管狹窄率比較 例（%）

3 討論

AchA 多數(shù)起始于頸內(nèi)動脈后側(cè)壁，少數(shù)起始于大腦中動脈或后交通動脈[6]。其近端供應給視束、灰結(jié)節(jié)及乳頭體；再向后供應給大腦腳1/3 和黑質(zhì)、紅核、下丘腦、丘腦枕及丘腦網(wǎng)狀核。其穿支分布到內(nèi)囊后肢的后2/3、尾狀核尾部、視及聽輻射，發(fā)出分支到海馬旁回、杏仁核及海馬，最后終止于側(cè)腦室脈絡叢[7]。AchA的供血區(qū)變異很多，但到視束、內(nèi)囊后肢、大腦腳及脈絡叢的分支比較固定[8-9]。AchA 的特點是行程長，長度約為24 mm[10]，管腔細，直徑＜1.0 mm（0.5～2.0）mm[11-12]，分支到內(nèi)囊后肢的前穿支動脈缺乏側(cè)支循環(huán)，因此AchA 梗死最常見引起三偏 癥狀。

AchA 是構(gòu)成運動和感覺功能的重要組織結(jié)構(gòu)。宋兆慧等[13]研究顯示，AchA 梗死患者中肢體癱瘓占94.6%，構(gòu)音障礙占55.4%，偏身感覺異常占42.3%。本研究顯示，88.3%患者出現(xiàn)運動障礙癥狀，其癥狀是由皮質(zhì)脊髓束中斷引起。磁共振彌散張量成像研究發(fā)現(xiàn)[14]，運動障礙常發(fā)展成波動性偏癱，有時會進展為重度偏癱。本研究也提示，病情進展組患者運動障礙發(fā)生率高于病情非進展組患者。感覺障礙變異性較高且發(fā)生率低，AchA 梗死有時會出現(xiàn)視物模糊、眼球垂直麻痹等視覺障礙，偏盲比較少見，外側(cè)膝狀體受累時也可表現(xiàn)為對側(cè)上1/4 視野象限盲[15]。優(yōu)勢半球的病灶較少出現(xiàn)失語癥[16]，而非優(yōu)勢半球病灶可出現(xiàn)偏側(cè)空間忽視。

本研究發(fā)現(xiàn)，AchA 梗死以高血壓和高脂血癥為主要危險因素。高血壓是最為常見的小動脈病變的危險因素之一，小動脈最常見的病理改變是微粥樣硬化和脂質(zhì)透明變性。本研究結(jié)果表明，糖尿病病史、高脂血癥與進展性AchA 梗死相關。研究表明，糖尿病加重腦血管病神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)[17-18]。糖尿病也是腦小血管病的危險因素，OIS 等[16]通過1 350 位急性腦梗死患者進行AchA 梗死的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，AchA 梗死與栓塞源性卒中關系不大。一般認為，頸動脈中、重度狹窄可使腦梗死發(fā)病風險增高[19-20]。大動脈狹窄甚至閉塞導致遠端灌注壓下降，局部微栓子清除率下降，從而使微栓子滯留堵塞，加重神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。本研究顯示，病情進展組AchA 梗死患者一側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈總狹窄比例高于病情非進展組患者，與童燕娜等[21]的研究基本相符。綜合以上情況，考慮進展性AchA 梗死有可能是同側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈狹窄閉塞病變基礎上合并小血管病變，兩者相互作用的結(jié)果。

有研究顯示，AchA 梗死累及區(qū)域不同時預后不盡相同，與其累及部位相關[22]。本研究中，發(fā)現(xiàn)進展性AchA 梗死患者3 個月后臨床轉(zhuǎn)歸較非進展組比較無差異，該結(jié)果與他人報道不同，也可能與本研究樣本量較小有關。3 個月隨訪時，無患者死亡，表明AchA 梗死對生命威脅較小。

綜上所述，AchA 梗死多數(shù)與運動功能缺陷相關，且常表現(xiàn)為腔隙性綜合征。高血壓病、高脂血癥是AchA 梗死患者重要危險因素，糖尿病病史、高脂血癥及同側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈狹窄以及頸內(nèi)動脈不穩(wěn)定斑塊的存在與進展性AchA 梗死關系密切。臨床積極進行病因?qū)W診斷對于AchA 梗死患者開展有效的二級預防具有重要意義。