臀中肌開窗植釘與大轉(zhuǎn)子截骨治療髖臼后壁骨折的效果對(duì)比評(píng)價(jià)

宋濤　李明　黃東海　聶俊黨　劉磊　岳景鑫

【摘要】 目的 對(duì)臀中肌開窗植釘法與大轉(zhuǎn)子截骨法在髖臼后壁骨折治療中的臨床效果進(jìn)行對(duì)比研究， 探討臨床治療髖臼后壁骨折的有效方法。方法 36例髖臼后壁骨折患者， 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組18例。對(duì)照組采用 Kocher-Langenbeck入路（簡(jiǎn)稱K-L入路）聯(lián)合大轉(zhuǎn)子截骨法進(jìn)行治療， 觀察組采用K-L入路聯(lián)合臀中肌開窗植釘法進(jìn)行治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間為（102.00±6.35）min， 術(shù)中出血量為（548.76±160.63）ml;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（131.00±3.53）min， 術(shù)中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)10例， 良6例， 差2例， 優(yōu)良率為88.89%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。對(duì)照組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)8例， 良7例， 差3例， 優(yōu)良率為83.33%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率為77.78%。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組， 但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比大轉(zhuǎn)子截骨法， 采用臀中肌開窗植釘法治療髖臼后壁骨折， 患者術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小， 手術(shù)時(shí)間短， 更利于患者早期功能鍛煉與恢復(fù)， 值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 臀中肌開窗植釘;大轉(zhuǎn)子截骨;髖臼后壁骨折;Kocher-Langenbeck入路

伴隨社會(huì)的進(jìn)步， 交通工業(yè)發(fā)展的不斷加快， 髖臼骨折成為了臨床常見的骨折損傷。后壁骨折約占髖臼骨折的

25%[1]， 是髖臼骨折的常見類型， 多由車禍、高處墜落等高能量損傷引起， 多發(fā)于年輕且活動(dòng)量較大的人群中。由于髖臼位置較深， 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 加大了手術(shù)暴露的困難性。臨床通過(guò)大轉(zhuǎn)子截骨將髖臼后壁顯露治療， 往往創(chuàng)傷較大， 術(shù)中出血量較多， 不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。有研究表明[2]， 將大轉(zhuǎn)子截骨法替換為臀中肌開窗植釘法， 可取得更好的臨床效果， 為證實(shí)這一說(shuō)法， 本文通過(guò)對(duì)36例髖臼后壁骨折患者進(jìn)行分析研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月本院收治的36例髖臼后壁骨折患者。其中男24例， 女12例;年齡26～57歲， 平均年齡（42.53±6.14）歲;根據(jù)Letournel-Judet髖臼骨折分型進(jìn)行分類， 所有病例均屬于A型髖臼后壁骨折;損傷部位：左髖14例， 右髖22例;致傷原因：車禍傷20例， 墜落傷10例， 壓砸傷6例。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組18例。

1. 2 治療方法 觀察組行臀中肌開窗植釘術(shù)：患者全身麻醉， 行側(cè)臥位， 將患側(cè)置于上方。進(jìn)行術(shù)前常規(guī)操作， 包括：消毒、鋪單等。行K-L入路， 取10 cm左右切口， 將皮膚皮下闊筋膜依次切開， 由臀大肌走行方向?qū)⒓±w維分開， 于股骨后側(cè)切開旋后肌群， 將髖臼后壁骨折部位顯露。坐骨神經(jīng)需注意保護(hù)， 向遠(yuǎn)端分離顯露坐骨結(jié)節(jié)， 將骨折斷端淤血和髖臼內(nèi)游離的血塊進(jìn)行清理， 用脈沖沖洗器對(duì)髖臼進(jìn)行沖洗， 對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)可使用骨盆復(fù)位鉗， 用克氏針或螺釘進(jìn)行臨時(shí)固定。將骨盆弧形鋼板塑形后插入， 螺釘于坐骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端固定。由于臀中肌遮擋近端， 植釘較為困難， 可沿大粗隆頂點(diǎn)， 用直型血管鉗將臀中肌肌纖維進(jìn)行垂直鈍性分離， 分離長(zhǎng)度5 cm左右， 使用拉鉤將分離逐層牽開至髖臼頂骨面。見弧形鋼板近端后， 鉆孔擰入螺釘固定。

對(duì)照組行大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)：將臀中肌與股外側(cè)肌后緣顯露， 于附著點(diǎn)遠(yuǎn)5 cm處用擺鋸將冠狀面進(jìn)行截骨， 厚度2 cm左右。將截骨塊與臀中肌及股外側(cè)肌連同翻向前側(cè)， 暴露臀小肌下緣。注意對(duì)臀上血管及神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)， 在其深面沿髖臼緣延伸至髂前下棘， 將髖臼頂部充分顯露。骨折復(fù)位后用鋼板固定髖臼， 用螺釘將截骨后的大轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位固定。

通過(guò)C臂機(jī)觀察無(wú)異常后將切口常規(guī)沖洗， 置引流管， 逐層關(guān)閉切口， 無(wú)菌敷料包扎固定， 給予患者皮膚牽引。兩組患者均于術(shù)后行藥物治療， 預(yù)防感染和深靜脈血栓形成。術(shù)后2 d拔除引流管， 術(shù)后3 d在指導(dǎo)下行功能鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。②參照Matta標(biāo)準(zhǔn)判斷髖臼復(fù)位質(zhì)量[3]：優(yōu)：X片顯示骨折移位<1 mm;良：X片顯示骨折移位1～3 mm;差：X片顯示骨折移位>3 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。③參照MerledAubignePostel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷髖關(guān)節(jié)功能[4]：分為疼痛、運(yùn)動(dòng)幅度、步行3項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分， 根據(jù)3項(xiàng)評(píng)分總和判斷， 優(yōu)：17～18分;良：13～16分;可：9～12分;差：<9分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量 觀察組手術(shù)時(shí)間為（102.00±6.35）min， 術(shù)中出血量為（548.76±160.63）ml;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（131.00±3.53）min， 術(shù)中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

2. 2 髖臼復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能 觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)10例， 良6例， 差2例， 優(yōu)良率為88.89%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。對(duì)照組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)8例， 良7例， 差3例， 優(yōu)良率為83.33%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率為77.78%。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組， 但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 暴露困難， 手術(shù)視野顯露不充分可影響髖臼骨折的復(fù)位情況。臨床常通過(guò)大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)翻轉(zhuǎn)骨塊， 更好地顯露髖臼骨折手術(shù)操作面， 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊復(fù)位操作和有效的固定處置有顯著效果。但有研究提出[5]， 大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)會(huì)引發(fā)術(shù)后骨折不愈合、截骨塊近端移位等并發(fā)癥。

而采用臀中肌開窗植釘法， 無(wú)需大轉(zhuǎn)子截骨再?gòu)?fù)位固定， 縮短了手術(shù)時(shí)間， 且麻醉用時(shí)短， 復(fù)蘇快、對(duì)有肝腎功能障礙的患者降低麻醉藥物的肝腎代謝， 減輕肝腎負(fù)擔(dān)具有重要意義[6]。大轉(zhuǎn)子截骨時(shí)， 精準(zhǔn)度較低， 截骨塊不規(guī)范， 尤其部分骨質(zhì)疏松癥患者再?gòu)?fù)位固定時(shí)， 有螺釘擠壓劈裂截骨塊的狀況出現(xiàn)， 而臀中肌開窗植釘法可有效降低骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。大轉(zhuǎn)子血運(yùn)豐富， 截骨后截骨面出血明顯， 影響手術(shù)視野， 為手術(shù)增加難度， 采用臀中肌開窗植釘術(shù)則可有效減少術(shù)中出血量。

本次研究結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)時(shí)間為（102.00±6.35）min， 術(shù)中出血量為（548.76±160.63）ml;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（131.00±3.53）min， 術(shù)中出血量為（668.57±125.36）ml。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)10例， 良6例， 差2例， 優(yōu)良率為88.89%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例， 良5例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。對(duì)照組髖臼復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)8例， 良7例， 差3例， 優(yōu)良率為83.33%;髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例， 良6例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率為77.78%。觀察組髖臼復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組， 但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臀中肌開窗植釘術(shù)在手術(shù)時(shí)間和出血量方面均顯著優(yōu)于大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)， 說(shuō)明臀中肌開窗植釘術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小， 更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所訴， 臀中肌開窗植釘術(shù)在治療髖臼后壁骨折時(shí)， 患者術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小， 手術(shù)時(shí)間短， 更利于患者早期功能鍛煉與恢復(fù)， 相比大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)更加適合用于髖臼后壁骨折的臨床治療中。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜敏， 李釗偉. 髖臼后壁骨折治療的研究進(jìn)展. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2018， 5（47）：189， 197.

[2] 周鋼， 李國(guó)， 沈?qū)幗? 髖臼后方包容角對(duì)髖臼后壁骨折穩(wěn)定性評(píng)估的臨床應(yīng)用. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2014， 29（2）：105-107.

[3] 潘振華， 劉長(zhǎng)城， 馮文嶺. 涉及髖臼后壁骨折內(nèi)固定的治療及進(jìn)展. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 36（2）：96-98.

[4] 謝逸波， 李培浩， 余沛聰. 手術(shù)治療髖臼后壁骨折的療效及影響因素. 實(shí)用骨科雜志， 2018， 24（9）：773-777.

[5] 牛會(huì)彬， 劉中國(guó)， 鄧崗西. Kocher-Langenbeck入路加大轉(zhuǎn)子截骨治療髖關(guān)節(jié)后脫位并髖臼后柱（壁）骨折. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2014， 23（1）：51-52， 55.

[6] 段鋼， 劉剛， 朱自強(qiáng)， 等. 經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子截骨治療髖臼后壁和后柱骨折31例臨床分析. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2014， 40（23）：2888-2889.

[收稿日期：2018-11-16]