基層醫療機構慢性病健康管理現狀分析及對策探討中的分類干預

趙玲

【摘要】 分析我國基層醫療機構城鄉慢性病健康管理現狀，對基層醫療機構慢性病管理工作中出現過的問題進行詳細的探討，制定相應的解決策略，規范慢性病的健康管理服務。我國基層醫療機構城鄉慢性病健康管理中的問題非常多，了解慢性病健康管理相關規范，在政策建議和對病患進行分類干預上進行詳細的研究是十分有必要的。

【關鍵詞】 基層醫療機構; 慢性病; 健康管理; 現狀分析; 分類干預

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.086 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）02-0-02

我國有相關文件早在國家基本公共衛生服務項目中加入慢性病病患健康管理服務內容。將慢性病的預防與治療工作擺在首要位置[1]。慢性病健康管理服務內容主要包括高血壓和糖尿病，服務的內容廣泛涉及疾病的篩選、健康體檢、隨訪評估以及分類干預等[2-3]。完成基本公共衛生服務的單位主要有基層醫療社區服務機構和城鄉醫院。現階段，根據國家指示以及慢性病相關要求，基層醫療衛生機構需要進行業務培訓和相關技術指導，完善日常工作管理和考勤制度。此外，在構建系統的慢性病病患健康檔案情況下，基層醫療機構慢性病健康管理中的分類干預也是一項較為重要服務內容，對慢性病病患實施全程動態監控管理，在防治病患方面具有積極作用[3]。

1 基層醫療機構慢性病健康管理現狀

1.1 健康管理制度與人員配備

慢性病的健康管理需要組建一支專業性較強、技術過關的隊伍完成管理制度的制定和完善。在此過程中需要嚴格遵守《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》。制定的健康管理工作流程在筆者所在城市所有基層醫療單位全部實施，但是由于各單位專業人員配備上存在一些差異，大多是無法滿足工作需求，導致執行力度上存在一些偏差。筆者所在城市針對慢性病的健康管理主要有三種模式：（1）鄉鎮衛生場所由村醫執行工作，一名村醫主管1～2個村莊。（2）社區由1～2名醫師隨訪，配備多名護士進行檢查。（3）有專業的醫師團隊帶領，各個社區配有1～2名醫師和多名護士開展管理工作。從上述幾種管理模式可以看出，多數機構缺少全科醫師，心理咨詢師、營養師幾乎沒有，科室以護士為主，就會出現專業知識不足的情況，難以保證對病患和居民指導的正確性。

1.2 慢性病患的發現和登記

健康管理有效實施的開端就是及時發現慢性病病患，筆者所在城市大多數是由醫師、護士以及村醫調查發現登記慢性病病患，在就診時發現的較少。在建檔過程中存在質量問題，病患測定血壓、血糖的次數不能保障，僅測過一次就建檔的不在少數，不能滿足診斷要求。筆者所在城市大多數可以開展診療項目的單位制定了35歲以上病患首診測血壓規定，鄉鎮衛生中心僅有幾家能夠開展無償血糖監測項目，監測覆蓋率不能達到100%[4]。

1.3 慢性病健康宣教

健康宣教的目的在于向病患和居民發放慢性病防治手冊、開展健康教育知識講座等。在特殊節日如糖尿病日、無煙日等舉辦宣傳教育活動[5]。基層醫療機構非常重視慢性病的宣教活動，健康知識手冊的種類、內容豐富多樣，不定時進行更新，有些單位甚至在就診等待時就可隨意免費獲得。但是，健康知識講座形式單一、內容比較枯燥，居民接受度比較低。

1.4 慢性病高危人群干預

慢性病中過度肥胖、嗜酒、血壓和血糖較高者屬于高危人群，及時發現居民中的高危群體是非常重要的。目前，基層機構就此方面工作還未開展，只能在慢性病病患中篩選出具有危險因素的病患進行登記備注，仍沒有實施此方面的干預措施。

1.5 慢性病服務規范化管理

慢性病服務規范化管理要為病患提供一年至少4次的當面隨訪、健康評估及用藥指導等。根據景玉芝等[1]的研究結果表明，鄉鎮由村醫隨訪調查，但由于部分外出工作的人僅能通過電話詢問，覆蓋率為82%左右，體檢率為78%左右。高血壓和糖尿病的社區建檔病患分別為61%和70%。

2 基層醫療機構慢性病健康管理對策探討中的分類干預

2.1 干預對象

主要有一般居民、慢性病病患及慢性病高危群體。

2.2 分類干預現狀分析

慢性病健康管理的社會調研資料不足，主要管理群體主要是門診的就診病患。目前，基層醫療機構比較關注對慢性病病患的健康管理，往往忽略對居民、高危群體的健康宣教和干預，這是慢性病不能得到有效控制的一個重要原因。筆者所在城市大多數醫療機構不能對居民進行持續、有效的隨訪健康管理，缺乏專業的健康管理人員，全科醫師人數較少，宣教活動單一，居民健康意識得不到提高，普遍文化素質偏低，對疾病的認識不足。

2.3 分類干預目標

在居民中宣傳防治慢性病的方法，做好體檢工作，降低慢性病的發生率。高危人群中主要以降低血壓/血糖水平為目的。針對慢性病病患，以提升管理水平、疾病的控制率以及降低并發癥的發生為目的。

2.4 分類干預手段

針對一般居民，主要以宣傳健康方式、進行健康教育等為主，提高居民對此類疾病的認知能力，提高身體素質。針對高危群體，給予飲食和運動等具有針對性的行為指導。針對以確診的慢性病病患，主要由醫生根據診療規范，參考病患的具體病情進行隨訪干預[6]。

2.4.1 一般居民 （1）健康宣教：在小區專欄區辦置健康板報，設置醒目的宣傳標語。定期開展有關慢性病知識、防治方法等的專題講座，舉辦慢性病宣教活動，開設公眾健康咨詢平臺，解決居民的問題。不定期發放與慢性病防治有關的宣傳資料等。（2）不良習性和環境的改變：改變不良生活方式對慢性病的預防和治療非常重要，居民長期吸煙、嗜酒、暴飲暴食、不愛運動或者長期處理壓力過大的環境中均會增加慢性病的患病概率。（3）專業人員培訓：對專業人員進行與慢性病防治相關的培訓，掌握基礎知識的同時掌握防治技能，并不斷更新。定期進行考核，檢查對知識和技能的掌握情況。針對非專業人員，主要了解對慢性病防治的意義和目的，掌握血壓、血糖的基本測量方法。

2.4.2 慢性病高危人群 參照《中國高血壓防治指南》與《糖尿病防治指南》等資料，界定慢性病高危人群標準。對居民健康信息檔案進行詳細的評估，在此基礎上，篩選高血壓、糖尿病類的高危群體。告知此類病患每半年需要至少測量一次血壓或者血糖，一次判斷病情變化程度[7-9]。針對病患的健康危險因素，醫生給予健康生活方式指導，改變不良生活方式和環境。

2.4.3 慢性病病患 （1）三無一滿意：對于以確診的慢性病病患，滿意是指將血壓、血糖水平有效控制在滿意范圍內，即收縮壓低于140 mm Hg，舒張壓低于90 mm Hg，三無指的是：無不良反應、無并發癥、有并發癥但無加重情況。（2）不滿或不良：對慢性病病患進行檢查時，若首次有血壓或者血糖沒有得到有效控制，即收縮壓和舒張壓分別大于140 mm Hg、90 mm Hg，就需要根據服藥依從性，增加服藥劑量或者更換不同藥劑進行治療。若有藥物不良反應狀況出現時，也需要按上述操作進行治療，并對病患進行14 d隨訪[10-12]。（3）兩不滿或一難+一新或一重：對慢性病病患進行檢查時，若接連兩次有血壓或者血糖沒有得到有效控制的情況出現時，或不能有效控制藥物不良反應且有新的并發癥出現時，就需要建議病患轉診至上級醫院，并在14 d內主動隨訪轉診狀況。（4）健康宣教：針對多有病患定期舉辦與慢性病知識相關的專題講座，對病患個體開展有針對性的健康教育，同病患共同制定改進生活方式的方案，并督促其嚴格執行。在接下來的隨訪時進行評估，發現異常情況時及時告知病患并要求其立即改正。

參考文獻

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