4種微創術式對單側直徑＞1 cm輸尿管上段結石的療效比較

易文發，曹會彥，王國錄，劉智明

（青海省人民醫院 泌尿外科，青海 西寧 810007）

輸尿管結石是臨床常見的泌尿道結石性疾病之一，其中輸尿管上段結石距腎臟較近，如果結石直徑＞1 cm還易造成明顯尿路梗阻，往往在較短時間內即可形成腎臟功能損傷，嚴重影響臨床預后[1]。有學者[2]認為，及時有效地清除結石及預防并發癥發生是直徑＞1 cm輸尿管上段結石臨床治療的關鍵。目前，臨床治療輸尿管上段結石常用碎石方法包括：體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock ware lithotripsy，ESWL）、輸尿管硬鏡碎石術（ureteroscopy rigid lithotripsy，URL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureterosopiclithotripsy，FURL）。其中，ESWL較其他術式更為微創，但因其碎石率低，需反復多次治療，患者依從性較差[3-4]。而URL、RLU、PCNL及FURL中何種方法用于直徑＞1 cm輸尿管上段結石治療臨床受益更佳，仍無明確定論。本文旨在探討URL、RLU、PCNL及FURL對直徑＞1 cm輸尿管上段結石患者結石清除率、手術相關臨床指標及術后并發癥的影響，為臨床手術方案的制定提供更多循證醫學依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年9月－2018年3月收治的直徑＞1 cm輸尿管上段結石患者共160例，采用隨機數字表法進行分組，分為A組、B組、C組及D組，每組各40例，A組采用URL術治療，B組采用RLU術治療，C組采用PCNL術治療，D組采用FURL術治療。納入標準：①根據臨床癥狀、CT尿路造影及尿常規檢查確診為輸尿管上段結石；②單側病變；③結石直徑＞1 cm；④本研究經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：①輸尿管口狹窄或輸尿管折疊成角；②泌尿道嚴重感染；③泌尿道先天畸形；④泌尿系統惡性腫瘤；⑤嚴重內分泌系統疾病；⑥造血系統疾病；⑦心腦肝腎功能不全；⑧妊娠哺乳期女性；⑨臨床資料不全。4組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 A組A組采用URL術治療。全麻截石位下經尿道將輸尿管硬鏡及導絲置入，沿導絲送入輸尿管硬鏡行低壓沖洗，確認結石位置后，再置入頻率10 Hz的鈥激光光纖，設置能量和壓力分別為800 J和14 kPa；待結石擊碎后用取石鉗夾出較大碎塊，剩余自行排出。輸尿管內留置導絲后退出硬鏡，留置F6雙J管完成手術。

1.2.2 B組B組采用RLU術治療。全麻健側折刀位下建立通道后，推開腹膜外脂肪組織，暴露輸尿管后游離輸尿管上段；確認結石位置并縱行切開輸尿管，切口長度2 cm。待結石取出后將導絲置入輸尿管內，沿導絲送入F6雙J管，間斷縫合輸尿管切口，最后留置腎周引流管并逐層縫合。

1.2.3 C組C組采用PCNL術治療。全麻下首先擺放截石位，F5支架管置入輸尿管內達尿道外口，再留置F16三腔導尿管并接生理鹽水灌注，形成人工腎積水狀態。改為俯臥抬高腰部位行超聲引導穿刺，建立取石通道，并確認結石位置后行鈥激光碎石，清除肉眼可見結石后撤出輸尿管內支架管，經腎鏡置入導絲并留置F6雙J管。最后，留置F14引流管于穿刺通道內并夾閉。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of four groups

1.2.4 D組D組采用FURL術治療。麻醉和體位擺放同A組，經尿道將輸尿管硬鏡及導絲置入，沿導絲送入F14軟鏡外鞘及軟鏡，確認結石位置。待碎石滿意后退出輸尿管軟鏡及外鞘。最后，留置F6雙J管完成手術。全部手術均由同一組手術醫師完成。

1.3 觀察指標

①結石清除標準為術后第3天和1個月復查腹平片（kidney ureter bladder，KUB）未見殘余結石[5]；②手術相關臨床指標包括：手術時間、治療費用、術后胃腸道蠕動恢復時間、術后住院時間、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）降低值及術后需ESWL率；③術后并發癥類型包括肉眼血尿發生例數，計算百分比；④住院醫療費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 4組患者結石清除效果比較

B、C及D組患者結石清除效果均明顯優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者結石清除效果比較 例（%）Table 2 Comparison of stone clearance rate of four groups n（%）

2.2 4組患者術中術后臨床指標水平比較

A組患者手術時間、治療費用、術后胃腸道蠕動恢復時間、術后住院時間及Hb降低值均明顯少于B、C及D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。D組患者治療費用明顯高于A、B及C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組患者Hb降低值明顯高于A、B及D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4組患者術后需ESWL率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 4組患者術后并發癥發生率比較

4組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 4組患者術中術后臨床指標水平比較Table 3 Comparison of clinical index during and after operation of four groups

表4 4組患者術后并發癥發生率比較Table 4 Comparison of complication incidence after operation of four groups

3 討論

已有研究[6]顯示，輸尿管結石可導致嚴重疼痛，如不能及時控制，則可能進一步造成腎盂積水、尿路感染，甚至腎功能衰竭。目前，微創手術仍然是輸尿管結石的最佳治療手段之一，但在直徑＞1 cm輸尿管上段結石治療中，仍無統一的術式選擇標準。流行病學[1]報道證實，ESWL用于直徑＜1 cm輸尿管上段結石治療，碎石率可達85.00%～95.00%，但對于直徑＞1 cm結石需多次重復碎石，總體碎石效果欠佳，且易引起血尿和石街等嚴重并發癥，無法滿足臨床需要。

URL在輸尿管微創腔鏡治療術式中創傷最小，成本較低，因治療過程中無出血，術后恢復時間明顯縮短，可同時完成對側輸尿管處理，尤其適用于傾向于保守治療或ESWL治療失敗者[7]。但已有研究[8]顯示，如存在結石被息肉組織包裹、碎石時結石上移等問題，URL術則難以獲得滿意的碎石效果。本次研究中行URL治療患者時，術中2例結石上移至腎盞，聯用FURL后清除上移結石。FURL具有可彎曲優勢，更加適用于上移至腎盂或腎盞的輸尿管上段結石，有助于提高碎石效果。同時，其經人體自然腔道，還能夠避免PCNL術中建立通道所導致的腎臟出血風險。但FURL及其他相關設備使用成本高，較易耗損，短時間內即需更換，存在臨床普及率不高和部分患者難以承受經濟負擔等問題[9]。

部分學者報道[10]顯示，出現輸尿管口狹窄或輸尿管折疊成角情況時，輸尿管鏡因難以進鏡而無法使用，需改為PCNL或RLU治療；同時需要注意，行輸尿管鏡術式時，術中灌注速度和灌注量均可能出現控制不平穩的現象，易刺激腎集合系統壓力升高，嚴重者發生尿液反流入血，誘發全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory responsesydrome，SIRS）。PCNL已被證實適用于全部直徑＞1 cm的輸尿管上段結石治療，對于存在重度腎積水且直徑＞2 cm鹿角形腎結石效果更佳，還可避免輸尿管鏡存在進鏡困難的問題[11]。但有臨床報道[12]提示，PCNL通道建立時會導致腎臟實質明顯創傷，易造成大出血和腎內壓升高，且術后留置腎造瘺管后，感染風險居高不下。而RLU直視下取石清除率較高，且對周圍組織損傷程度更低，同時RLU下行輸尿管切開取石，有助于排盡近端積聚尿液，減輕腎集合系統內壓迫，這對于預防感染具有重要意義[13]。但RLU術式切開取石操作空間有限，缺乏解剖標志，不利于包括雙J管留置在內的多項手術操作等問題。此外，術后皮下氣腫、輸尿管狹窄和尿外滲亦嚴重影響臨床預后改善[14]。

本研究中，A組患者術后胃腸道蠕動恢復時間和術后住院時間均明顯少于B、C及D組（P＜0.05），證實URL術式在治療直徑＞1 cm輸尿管上段結石時，手術時間較其他術式更短，有助于加快術后康復進程。筆者認為，這與該術式醫源性創傷程度更輕有關，建議作為首選，同時為防止結石返回至腎盂，可考慮應用阻石器械提高結石清除率。A組患者治療費用明顯少于B、C及D組（P＜0.05）；而C、D組患者治療費用明顯高于A、B組（P＜0.05），則顯示FURL和RLU組住院費用低于其他兩類，與其他學者[10]報道存在差異。筆者認為，使用輸尿管軟鏡和附屬器械是導致費用升高的主要原因。B組患者手術時間明顯多于A、C及D組（P＜0.05），RLU用時最長可能與雙J管放置和切口縫合操作不熟練有關，通過不斷練習可有效解決這一問題。B、C及D組患者結石清除效果均明顯優于A組（P＜0.05），URL用于直徑＞1 cm輸尿管上段結石治療總體結石清除效果最差，與以往報道[15]結果相符。而4組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），則表明4種微創術式用于直徑＞1 cm輸尿管上段結石的治療安全性值得認可，經對癥干預后均明顯改善。

綜上所述，URL治療直徑＞1 cm輸尿管上段結石可有效縮短手術時間，降低治療費用，加快術后機體康復進程，并有助于減少醫源性創傷程度，但結石清除效果欠佳；FURL術操作難度和治療費用均較高；PCNL盡管結石清除效果滿意，但術中醫源性創傷程度較大；而RLU亦存在手術難度高問題，可用于FURL或PCNL失敗后補救手段加以應用。