復雜性闌尾炎的影響因素及與術前延誤的關系*

李建，胥潤，胡登敏，張堯，龔土平

[綿陽市第三人民醫院（四川省精神衛生中心）普通外科，四川 綿陽 621000]

急性闌尾炎是一個全世界范圍內非常常見的急腹癥，其終生累積發病率約為9.0%，闌尾切除術是普外科最常見的腹部急診手術之一[1]。盡管目前在急性闌尾炎的診斷和治療上已取得很大的進展，復雜性闌尾炎包括壞疽和穿孔仍是普外科醫生普遍面臨的難題[2]，其術后并發癥發生率仍在9%～18%[3]。急性闌尾炎發展至壞疽穿孔的原因目前仍沒有定論，最被認可的學說是闌尾炎始發于梗阻，導致黏膜缺血和細菌入侵，隨著時間的延長，最終出現壞疽和穿孔。那么，術前延誤是否是闌尾炎壞疽穿孔的原因顯得十分重要，因為闌尾梗阻及腸源性細菌感染是不可控因素，而及早診治則是可主動選擇的。因此，本研究對急性闌尾炎患者的臨床特征及術前延誤進行總結，分析復雜性闌尾炎的影響因素，探討手術延誤與復雜性闌尾炎的關系，以期為提高急性闌尾炎的治療效果提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月—2017年12月綿陽市第三人民醫院確診為急性闌尾炎的患者562 例。納入標準：年齡≥18 歲；入院確診為急性闌尾炎并行闌尾切除術者；患者或有監護人能配合完成調查者；患者或監護人同意參加該研究，并簽署知情同意書。排除標準：既往診斷急性闌尾炎保守治療后行擇期手術者；因其他疾病在住院期間發生急性闌尾炎或其他腹腔手術偶發急性闌尾炎行闌尾切除術者；不能提供感覺癥狀開始的具體時間者；其他因任何原因不愿意參加或不能完成研究者。

1.2 延誤定義

研究組對患者感覺癥狀開始，直至接受闌尾切除術的各個環節進行全程計時，將各個時間段進行分解及梳理后分為3 個部分：①院前延誤，患者從感覺癥狀開始至醫院掛號的時間段；②院內延誤，患者從醫院掛號至手術開始的時間段；③總體延誤，院前和院內延誤的總和。延誤時間以小時計算并向下取整。根據2015年世界急診外科協會（world society of emergency surgery,WSES）《急性闌尾炎的診斷和管理》[4]的建議，將總體延誤分成≤24 h，＞24～48 h，＞48～72 h，＞72 h 4 個時段，將院內延誤分為≤6 h，＞6～12 h，＞12 h 3 個時段。

1.3 觀察指標

記錄入選患者年齡，性別，最終闌尾炎診斷分型，起病時距醫院距離，醫療保險，工作日或節假日起病，慢性病情況，術前CT 檢查，體溫＞38℃，轉移性腹痛，入院時疼痛程度，右下腹反跳痛，入院時白細胞總數（white blood cell count,WBC）、中性粒細胞百分比（neutrophil percentage,NE%），高敏C-反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP），闌尾長度及有無糞石嵌頓。闌尾炎診斷分型依靠手術、病理、影像學或臨床表現分為復雜性闌尾炎（包括穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫，化膿性以及壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎）及非復雜性闌尾炎（包括單純性闌尾炎，化膿性以及壞疽性闌尾炎伴局限性腹膜炎）；入院時疼痛程度采用疼痛數字評分法（numerical rating scale,NRS）評估，并將1～3 歸類為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～10 為重度疼痛[5]。納入統計的慢性病包括高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、肝硬化、惡性腫瘤、心臟病等。將患者按最終診斷分為復雜性闌尾炎和非復雜性闌尾炎兩組，比較組間上述人口學、癥狀體征、輔助檢查及術前延誤時間等臨床特點的差異。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料如不符合正態分布，以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗，如符合正態分布，則以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用Pearson χ2檢驗，通過非條件Logistic回歸對復雜性闌尾炎的影響因素進行多因素分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

562 例急性闌尾炎患者，符合本研究納入標準的共426 例。中位年齡43 歲，最小18 歲，最大90 歲；男性228 例，女性198 例。臨床最終診斷復雜性闌尾炎178 例，非復雜性闌尾炎248 例?？傮w延誤中位時間為33 h（25～48 h），最短4 h，最長140 h。院內延誤中位時間為5 h（4～5 h），330 例（77.5%）在6 h內開始手術，只有20 例（4.7%）在12 h 后開始手術。其中腹腔鏡手術377 例，開腹手術49 例。

2.2 兩組人口學及臨床特征分布比較

兩組患者性別、起病時距醫院距離、醫療保險、轉移性腹痛、入院時疼痛程度以及院內延誤時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而年齡、工作日起病、術前CT檢查、合并慢性病、體溫＞38℃、右下腹反跳痛、WBC、NE%、hs-CRP、糞石嵌頓、闌尾長度及總體延誤時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 復雜性闌尾炎影響因素多因素分析

將闌尾炎類型作為因變量（復雜性闌尾炎=1，非復雜性闌尾炎=0），以單因素分析中存在差異并可能促進闌尾炎病情發展的因素包括年齡、合并慢性病、糞石嵌頓、闌尾長度及總體延誤作為自變量進入Logistic 回歸分析，進入標準：α入=0.05，α出=0.10。其結果顯示年齡≥60 歲、合并慢性病、糞石嵌頓、闌尾長度＞10 cm、總體延誤＞24 h 是復雜性闌尾炎的危險因素。見表2。

表1 兩組人口學及臨床特征分布比較

表2 復雜性闌尾炎影響因素Logistic 回歸分析相關參數

3 討論

促進急性闌尾炎發展至壞疽穿孔的因素目前仍沒有定論，關于急性闌尾炎的病因學說認為，闌尾炎始發于梗阻，導致腔內壓力增高，繼而黏膜損傷和細菌入侵，隨后闌尾血流和淋巴回流受阻，最終出現壞疽穿孔[6]。因而梗阻、感染、術前延誤似乎是主要的因素，但目前的研究特別是關于術前延誤是否會對急性闌尾炎的病程產生影響方面，存在不同的觀點[7-8]。

在本研究中，復雜性闌尾炎患者在工作日起病偏多（80.3% VS 68.5%），主要原因可能是不愿放棄工作而推遲就診時間。復雜性闌尾炎患者行術前CT 檢查比例較高（37.1% VS 27.4%），這是因為復雜性闌尾炎病情往往不典型造成診斷困難，讓醫生選擇進一步的影像學檢查，相應地會延長診斷和手術的時間[8]。臨床表現如體溫＞38℃、右下腹反跳痛、WBC、NE%、hs-CRP 在復雜與非復雜性闌尾炎患者間有差異，但這已是急性闌尾炎嚴重程度的表現，可以用來判斷患者是否存在諸如壞疽穿孔的可能，但不是促成壞疽穿孔的原因。關于性別與急性闌尾炎的關系，本結果與AUGUSTIN 等[9]的結果不同，這可能與患者群體不同有關。另外，本研究發現糞石嵌頓和闌尾長度＞10 cm 是復雜性闌尾炎的危險因素，這是因為糞石嵌頓可迅速增加闌尾腔內的壓力，而闌尾過長導致扭曲會加重闌尾的缺血，均可以促進闌尾炎的進展。而起病時距醫院距離、醫療保險在兩組患者間無差異，因為隨著醫療保險的普及和交通的發達，急性闌尾炎的診治不再是費時、費力的過程。

Logistic 回歸多因素分析顯示，年齡≥60 歲以及合并慢性病分別具有1.94 倍（95% CI：1.16，3.25）和2.16 倍（95% CI：1.31，3.54）倍的復雜性闌尾炎發生風險，表明復雜性闌尾炎在老年及具有慢性病的患者中更易發生。在FRANZ[10]和HUI 等[11]的研究中，老年患者具有更高的闌尾穿孔和膿腫形成的比例，將其歸因于老年患者的就診延遲。但在本研究中，調整其他因素的影響后，年齡因素仍有意義，因此，老年急性闌尾炎患者更易發生穿孔可能還與合并慢性病以及與年齡相關的生理改變有關，比如血管的硬化導致急性闌尾炎時對缺血更加敏感[12]。

目前有不少關于院內延誤與急性闌尾炎患者臨床結局關系的研究報道，但存在相反的結論。BUSCH等[13]觀察到院內延誤大于12 h 將增加穿孔及并發癥的發生率。同樣，TEIXEIRA 等[14]在分析4 529 例闌尾切除術后指出，院內延誤大于6 h 是手術部位感染的獨立危險因素。然而，在SHIN 等[15]的研究中，入院8 h 內和8 h 后行闌尾切除術的患者間臨床結局無差異。在另一個大型的臨床觀察實驗中，研究者未發現院內延誤和闌尾穿孔發生率存在相關性[16]。在本研究中，同樣未發現院內延誤時間在復雜與非復雜性闌尾炎患者間有差異。

但這并不能證明術前延誤對急性闌尾炎患者的臨床結局無影響，因為患者入院以后接受手術的時機可能會因臨床醫師進行病情判斷后做出不同的選擇，對病情較重者可能在較早的時間內安排手術，而對相對較輕的患者適當延長入院后的手術等待時間。因此，院前延誤和總體延誤在患者的術前延誤中應該具有更重要的意義。然而，關于這方面的研究卻很少，DITILLO 等[6]報道急性闌尾炎的病理嚴重程度和并發癥發生率是時間依賴性，總體延誤大于71 h，其晚期闌尾炎發生風險將增加13 倍。另外2 項報道也表明總體延誤與闌尾穿孔存在相關性[17-18]。與前述的幾個研究相同，筆者也發現術前癥狀持續時間的延長預示著臨床結局的加重，穿孔、膿腫形成及彌漫性腹膜炎的發生率在總體延誤＞24 h 的患者中增加。與在起病后24 h 內接受手術比較，在＞24～48 h，＞48～72 h和＞72 h 接受手術，復雜性闌尾炎發生風險分別增加2.27（95% CI：1.31，3.95），2.62（95% CI：1.24，5.55），4.25（95% CI：1.78，10.15）倍，相較于DITILLO 等[6]的報道偏低，這可能與對闌尾炎分類的定義不同有關，本研究將壞疽性闌尾炎未導致彌漫性腹膜炎者歸類于非復雜性闌尾炎。

近年來，有報道指出并不是所有的急性闌尾炎都會發展至壞疽穿孔，特別是隨著抗感染治療的進展，急性闌尾炎似乎不再需要急診手術，甚至發現急性闌尾炎存在普遍的自發緩解現象[7-8，19]。正如Lancet 雜志的文章指出，從正常到壞疽穿孔是否為急性闌尾炎的自然病程并不明確，但一部分急性闌尾炎顯示對抗生素治療的良好反應甚至自發緩解，而另一部分卻常常在患者入院前即發生穿孔[4]。然而，目前無法對一個急性闌尾炎患者屬于何種類型做出正確的判斷，因此，盡早完成診斷及在穿孔發生之前完成手術這一古老的觀點仍然正確。