不同劑量氫嗎啡酮用于全身麻醉誘導對患者血流動力學和應激水平的影響

黃鴻喬，趙路遠，楊天明

（解放軍第303 醫院 麻醉科，廣西 南寧 530021）

麻醉誘導時會引起血流動力學在短時間內發生劇烈變化，尤其是氣管插管操作會引起手術患者強烈的應激反應及機體多系統的生理病理變化[1-2]。老年患者、高血壓患者及甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病患者在麻醉誘導氣管插管時，應激反應及血流動力學變化尤其明顯。應用小劑量芬太尼（3～5 μg/kg）誘導對減輕氣管插管引起的心血管反應具有較好的作用，劑量偏大常會發生心動過緩、術后呼吸抑制和復蘇延遲，對有心腦血管疾病的患者風險較大[3]。鹽酸氫嗎啡酮是一種新型阿片類鎮痛劑，與芬太尼比較具有鎮痛作用強、藥效時間長、不良反應少等特點[4]。然而，鹽酸氫嗎啡酮是否適合應用于麻醉誘導，是否能夠在麻醉誘導氣管插管過程中提供平穩的血流動力學，目前尚無文獻報道。本研究將常用劑量的芬太尼（5 μg/kg）作為對照，研究不同劑量的鹽酸氫嗎啡酮用于患者氣管插管誘導時對血流動力學及應激激素水平的影響，探討鹽酸氫嗎啡酮應用于麻醉誘導的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年10月解放軍第303 醫院全身麻醉下手術的患者80 例，年齡20～55 歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，體重指數18～29 kg/m2，隨機分為A、B、C、D 4 組，每組20 例。排除標準：①近來有精神病、神經病史的患者；②心肺肝腎功能不全的患者；③近來服用阿片類藥物或中樞性降壓藥的患者；④其他腎上腺、垂體等內分泌功能異常的患者；⑤預計氣管插管困難的患者。

1.2 麻醉方法

患者入室后，使用Agilent 監護儀（德國Agilent公司）監測上肢收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）和脈搏血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2），取穩定后5 min 數值為基礎值。開放上肢靜脈，4 組均輸注乳酸林格液8～10 ml/kg。麻醉誘導前使用面罩高流量（6 L/min）吸氧。A 組靜脈注射丙泊酚（英國Astra Zeneca UK Limited 公司,NT102）2.0 mg/kg 誘導至意識消失，隨即靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，180303）和芬太尼5.0 μg/kg（宜昌人福藥業有限公司，1161201 A3）快速誘導；B 組患者靜脈注射氫嗎啡酮0.04 mg/kg（宜昌人福藥業有限公司，1180101 A1）和丙泊酚2.0 mg/kg 誘導至意識消失，隨后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg 快速誘導，3 min 后行氣管插管；C 組靜脈注射氫嗎啡酮0.06 mg/kg 和丙泊酚2.0 mg/kg 誘導至意識消失，隨后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg 快速誘導，3 min 后行氣管插管；D 組靜脈注射氫嗎啡酮0.08 mg/kg 和丙泊酚2.0 mg/kg 誘導至意識消失，隨后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg 快速誘導，3 min 后行氣管插管。B、C、D 3 組氫嗎啡酮給完藥到插管間隔5 min。所有患者氣管插管均由同一人操作，在15 s 內插管成功。插管成功后立即連接麻醉機實施控制通氣，微泵連續輸注異丙酚6.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業有限公司，6180308）維持麻醉。異常情況干預方案：HR＜45 次/min 的患者給予靜脈注射阿托品0.5 mg；SBP＜80 mmHg（或者SBP 下降幅度＞基礎值的20%）給予靜脈注射麻黃堿5.0 mg。干預無效的患者予以剔除。

1.3 監測和評價指標

記錄各組患者基礎值（T0）、氣管插管即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）、插管后5 min（T4）5 個時間點的SBP、DBP、HR、SpO2；在T0、T1、T2、T3、T4時間點采靜脈血3～4 ml 置于肝素抗凝管于0℃下4 000 r/min 離心5 min，取血漿置于-25℃冰箱保存，應用高效液相色譜-電化學法（LC-6A 高效液相色譜儀，日本島津公司）檢測靜脈血漿腎上腺素（adrenal epinephrine,AE）、去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE） 和多巴胺（Dopamine,DA）水平（試劑由天津新四方醫藥科技有限公司提供）。觀察誘導插管操作是否順利，記錄嗆咳、體動反應情況，以及蘇醒時間、拔管時間等術后恢復情況。分析評價血流動力學、應激激素水平和不良反應情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用重復測量設計的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

4組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。研究過程中4 組患者均順利氣管插管成功，無明顯嗆咳及體動反應情況，無嚴重低血壓或HR＜45 次/min 的患者，全部患者無需干預。

2.2 血流動力學變化比較

2.2.1 HRHR 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的HR 有差異（F=4.151，P=0.000），A 組的HR 在T4時高于T0（P＜0.05）。②不同組的HR 有差異（F=7.764，P=0.000），D 組的HR 在T1、T2、T3、T4時低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的HR 變化趨勢有差異（F=6.679，P=0.000）。見表2。

2.2.2 SBPSBP 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的SBP 有差異（F=3.356，P=0.000），A 組的SBP 在T1、T2、T3時高于T0（P＜0.05）。②不同組的SBP 有差異（F=9.576，P=0.000），D 組的SBP 在T1、T2、T3、T4時低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的SBP 變化趨勢有差異（F=7.954，P=0.000）。見表2。

2.2.3 DBPDBP 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的DBP 有差異（F=3.159，P=0.031），A 組的DBP 在T1、T2、T3時高于T0（P＜0.05）。②不同組的DBP 有差異（F=5.656，P=0.000），D 組的DBP 在T1、T2、T3、T4時低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的DBP 變化趨勢有差異（F=6.344，P=0.000）。見表2。

2.3 應激激素水平比較

2.3.1 AEAE 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的AE 有差異（F=12.341，P=0.000），A、B、C 3 組的AE 在T1、T2、T3、T4時與T0時比較，均升高（P＜0.05），D 組的AE 在T1、T2、T3時與T0時比較，也升高（P＜0.05）。②不同組的AE 有差異（F=10.254，P=0.000），D 組的AE 在T1、T2、T3、T4時低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的AE 變化趨勢有差異（F=13.879，P=0.000）。見表3。

表1 4 組患者一般情況比較 （n=20）

2.3.2 NENE 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的NE 有差異（F=9.887，P=0.015），A、B、C 3 組的NE 在T1、T2、T3、T4時與T0時比較，均升高（P＜0.05），D 組的NE 在T1、T2、T3時與T0時比較，也升高（P＜0.05）。②不同組的NE有差異（F=10.263，P=0.000），D 組的NE 在T1、T2、T3、T4時低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的NE 變化趨勢有差異（F=8.065，P=0.000）。見表3。

表2 4 組血流動力學變化比較 （n=20，±s）

表2 4 組血流動力學變化比較 （n=20，±s）

注：1）與T0 比較，P＜0.05；2）與A 組比較，P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR/（次/min） A 組 75±10 88±91） 97±121） 91±121） 82±101）B 組 78±14 85±111） 95±101） 89±121） 80±9 C 組 80±11 87±101） 98±141） 92±131） 81±11 D 組 77±12 81±81）2） 89±121）2） 81±101）2） 74±102）SBP/mmHg A 組 131±16 144±121） 143±131） 146±131） 126±15 B 組 129±15 143±141） 140±171） 145±151） 120±18 C 組 128±17 140±131） 139±191） 142±181） 119±17 D 組 133±19 128±132） 126±172） 122±161）2） 113±151）2）DBP/mmHg A 組 72±10 82±111） 80±151） 77±131） 71±11 B 組 68±11 84±111） 81±171） 78±141） 68±9 C 組 69±9 80±91） 78±141） 75±151） 69±12 D 組 70±10 73±112） 70±102） 67±92） 63±71）2）

2.3.3 DADA 的比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的DA 有差異（F=7.429，P=0.000），A、B、C 3 組的DA 在T1、T2、T3、T4時與T0時比較，均升高（P＜0.05），D 組的DA 在T1、T2、T3時與T0時比較，也升高（P＜0.05）。②不同組的DA有差異（F=8.554，P=0.000），D 組的DA 在T1、T2、T3、T4時低于A、B、C 3 組（P＜0.05）。③不同組的DA 變化趨勢有差異（F=7.511，P=0.000）。見表3。

表3 4 組應激激素水平比較 （n=20，mmol/L，±s）

表3 4 組應激激素水平比較 （n=20，mmol/L，±s）

注：1）與T0 比較，P＜0.05；2）與A 組比較，P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 AE A 組 0.52±0.11 0.93±0.211） 1.03±0.131） 1.17±0.231） 0.79±0.181）B 組 0.53±0.12 0.75±0.221） 0.95±0.111） 1.03±0.241） 0.75±0.151）C 組 0.54±0.11 0.73±0.131） 0.98±0.141） 0.99±0.161） 0.72±0.121）D 組 0.56±0.14 0.65±0.111）2） 0.78±0.101）2） 0.75±0.121）2） 0.59±0.102）NE A 組 1.14±0.23 1.57±0.291） 1.79±0.361） 1.73±0.311） 1.29±0.231）B 組 1.12±0.22 1.45±0.261） 1.68±0.321） 1.63±0.311） 1.26±0.221）C 組 1.17±0.25 1.41±0.251） 1.59±0.241） 1.56±0.251） 1.23±0.201）D 組 1.15±0.26 1.34±0.131）2） 1.36±0.161）2） 1.40±0.191）2） 1.16±0.242）DA A 組 0.89±0.17 1.27±0.231） 1.34±0.271） 1.31±0.211） 1.17±0.221）B 組 0.92±0.18 1.16±0.291） 1.23±0.251） 1.21±0.231） 1.08±0.241）C 組 0.91±0.21 1.14±0.121） 1.13±0.171） 1.16±0.141） 1.04±0.151）D 組 0.87±0.20 1.01±0.101）2） 1.03±0.111）2） 1.04±0.121）2） 0.88±0.122）

3 討論

氣管插管過程中，由于喉鏡、氣管導管或者喉罩對患者咽喉和氣管的明顯刺激，會引起強烈的血流動力學波動和應激反應。如何維持氣管插管期間血流動力學平穩、降低患者的應激反應具有重要臨床價值。本研究將氫嗎啡酮用于全身麻醉誘導，觀察不同劑量氫嗎啡酮用于全身麻醉誘導的效果以及對血流動力學的影響，且與常用的全身麻醉誘導藥物芬太尼（5.0 μg/kg）比較。結果顯示，4 組患者都能夠順利完成全身麻醉誘導，順利插管成功。說明4 種方法都可以安全有效地應用于全身麻醉誘導插管，可以順利完成全身麻醉誘導插管。但是通過對血流動力學的觀察顯示，這4 種全身麻醉誘導插管在插管時對患者的刺激還是存在的。在A、B、C 3 組中，雖然可以順利完成誘導插管，但是患者的應激反應還是比較明顯的。在應激激素水平的變化方面，與血流動力學的變化基本一致。A 組的芬太尼5.0 μg/kg，B 組的氫嗎啡酮0.04 mg/kg 和C 組氫嗎啡酮0.06 mg/kg，可以提供同等的麻醉深度，3 組差異不大。D 組的應激反應相對較小，氫嗎啡酮0.08 mg/kg 可以提供更加穩定的血流動力學指標和更小的應激反應。研究結果顯示，與臨床常用的芬太尼一樣，氫嗎啡酮也適用于全身麻醉誘導氣管插管。氫嗎啡酮0.04 和0.06 mg/kg 與芬太尼5.0 μg/kg 的效果相當，氫嗎啡酮0.08 mg/kg用于全身麻醉誘導氣管插管可以獲得穩定的血流動力學，獲得比較滿意的麻醉效果。至于更大劑量的氫嗎啡酮（＞0.08 mg/kg）是否會獲得更滿意的麻醉效果，有待于進一步研究。

氫馬啡酮是一種強效的阿片類藥物，其分子結構不同于嗎啡，氫嗎啡酮有一個6-酮基的基團和在7、8 位置上的氫化雙鍵，對μ 和κ 受體的親和力高于嗎啡，鎮痛效果為嗎啡的5～10 倍[5-6]。氫嗎啡酮是μ和δ 受體激動劑，較少引起呼吸抑制等并發癥[6]。氫嗎啡酮鎮痛作用強大，持續時間長，代謝物無活性，不良反應比芬太尼少，鎮痛效果明確[8-9]。王益敏等[10]認為，早期應用氫嗎啡酮鎮痛可以提高患者的蘇醒質量，患者術后蘇醒時間、拔管時間和在PACU 的停留時間均較嗎啡組減少。氫嗎啡酮在血漿蛋白結合率低，血藥濃度上升快，釋放速度穩定。相較于嗎啡，氫嗎啡酮具有更好的鎮靜鎮痛效果，更佳的復蘇質量及更少的不良反應發生率。本研究結果顯示，C 組與D 組的血流動力學無差異,提示氫嗎啡酮0.08 mg/kg 用于全身麻醉誘導可有效抑制氣管插管造成的應激反應，提供穩定的血流動力學，且不增加麻醉不良反應。值得注意的是，手術時間在1 h 內的手術，慎用氫嗎啡酮進行誘導插管。本研究中有2 例手術時間在1 h 內的手術患者，出現復蘇時呼吸輕度抑制，蘇醒延遲，可能與氫嗎啡酮的藥效還沒有完全消失有關。建議手術時間在1 h 內的手術不使用氫嗎啡酮進行誘導插管，短小手術中慎用氫嗎啡酮。另外，手術時長4～6 h 的手術患者，其術后蘇醒時間、拔管時間和在麻醉復蘇室的停留時間與1～3 h 的手術患者無差異。