多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術治療分化型甲狀腺癌的對比研究

羅文政，周何強，徐華

（江西省腫瘤醫院 頭頸二外科，江西 南昌 330029）

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，按照其病理類型，甲狀腺癌分為分化型甲狀腺癌、髓樣癌及未分化型甲狀腺癌，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）發病率最高，約占所有甲狀腺癌的80%，其又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌[1]。DTC 的治療方法有手術治療、放射性核素治療及內分泌治療，手術治療是該類甲狀腺癌的基本治療方法。根據甲狀腺癌的臨床分期，cN1b 是指甲狀腺癌轉移至頸部單側、雙側、對側或上縱隔淋巴結，即臨床淋巴結陽性。該型患者治療方案有根治性頸淋巴結清掃術、擴大根治性頸淋巴結清掃術及改良根治性頸淋巴結清掃術[2]。本研究就多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術治療cN1b 分化型甲狀腺癌患者的對比意義展開報道，旨在指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2017年1月江西省腫瘤醫院收治的cN1b 分化型甲狀腺患者50 例。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組25 例。研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準[3]：①有甲狀腺癌臨床表現，表現為甲狀腺腫、壓迫癥狀等；②頸部超聲提示甲狀腺腫塊；③甲狀腺細針穿刺細胞學檢查確診為DTC；④自愿參加實驗且簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙或免疫功能缺陷患者；②合并嚴重肝、肺、心血管疾病；③妊娠期、哺乳期婦女；④患有其他部位惡性腫瘤患者。兩組患者性別、年齡、病理分型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=25）

1.2 治療方法

觀察組行多功能保留頸清除術，術中勿傷及患者頸外靜脈，保留患者耳大神經、枕小神經、頸橫動脈及靜脈、鎖骨上皮神經外支，按照多功能保留頸清除術手術步驟清除患者淋巴結；對照組行改良式頸清掃術，在保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌及副神經，保存功能及外形的基礎上按照經典改良式頸清掃術步驟進行。

1.3 觀測指標

比較兩組患者的治愈率、復發率、術后生存質量，以及抬肩困難、咽瘺、頸部變形及周圍神經麻木等手術并發癥發生情況。

1.4 療效判定

所有患者隨訪6 個月，對患者療效、生活質量進行評價。①治愈的生化指標：術后4 個月頸部B 超結果陰性；血清基礎降鈣素和激發后降鈣素結果陰性。②使用中文版本的生活質量指數（quality of life index,QLI）評價患者生活質量。分為5 個方面：健康、家庭、親密度、心理及環境。QLI 總分30 分，分數越高，生活 質量越高。

1.5 計算樣本量

計算所需的總體樣本量。患者術后生活質量有 6 個指標，以健康為例計算樣本量，參考公式：

計算后可知每組大致需要25 例患者，本研究中研究組選擇25 例患者，對照組選擇25 例患者，所有患者均完成隨訪且資料完整。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治愈率和復發率的比較

治療后觀察組患者治愈率和復發率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治愈率和復發率的比較[n=25，例（%）]

2.2 兩組患者術后生存質量的比較

治療后觀察組的生存質量總得分為與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

2.3 兩組患者手術并發癥發生情況的比較

治療后觀察組抬肩困難、頸部變形等手術并發癥發生率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組水腫、周圍皮膚麻木并發癥發生率與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組，見表4。

表3 兩組患者術后生存質量的比較 （n=25，分，±s）

表3 兩組患者術后生存質量的比較 （n=25，分，±s）

組別 健康 家庭 親密度 心理 環境 總得分觀察組 26.37±6.18 27.54±6.64 25.07±6.35 25.74±6.47 26.39±6.24 156.38±15.24對照組 18.24±4.33 20.31±5.07 18.08±4.14 19.15±4.62 20.33±4.05 121.38±11.64 t 值 5.374 5.846 5.447 5.634 5.513 5.374 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者手術并發癥發生情況的比較[n=25，例（%）]

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見疾病。近年來，隨著環境改變，甲狀腺癌發病率有上升趨勢，該病好發于女性，約占女性惡性腫瘤的5%，分化型甲狀腺癌是其主要病理類型，約占所有甲狀腺癌的90%，該型甲狀腺癌又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌。乳頭狀癌生長緩慢、惡性程度低，約占甲狀腺癌的60%，易出現甲狀腺以外淋巴結轉移，但預后較好。濾泡狀癌生長速度較乳頭狀癌快，是中等惡性腫瘤，好發于50 歲左右中年人，約占甲狀腺癌發病率的20%，該型易侵犯血管，可轉移至肺、肝、骨等重要部位，預后較乳頭狀癌差，危害大[4]。手術是治療甲狀腺癌的重要手段，根據2012年《中國甲狀腺癌結節和分化型甲狀腺癌診斷指南》推薦，DTC 患者可選擇性應用全/近全甲狀腺切除術或甲狀腺腺葉+峽部切除術。在淋巴結清掃方面，應根據患者病情及TNM 分期，行中央區或頸側淋巴結清掃術[5-6]。為防止病灶轉移和復發，臨床對于TNM 分期為cN1b 的分化型甲狀腺癌常采用改良根治性頸淋巴結清掃術。改良型頸淋巴結清除術是基于傳統頸淋巴結清掃術的改良術式，在清除目標淋巴結的同時保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌及副神經，以減少對手術對機體的損害。近年來，隨著醫學研究的發展和科技的進步，分化型甲狀腺癌手術術式也發生改變[7]。多保留功能性頸淋巴結清掃術是一種新型頸淋巴結清掃術式，研究表明[8]，該種術式能夠根據患者病情，在盡可能保留患者頸橫動脈與靜脈、耳大神經、鎖骨上皮神經和枕小神經等神經血管的基礎上清除目標淋巴結，有利于降低手術并發癥。

頸淋巴結主要位于胸鎖乳頭肌和勁動脈鞘的筋膜間隙內，且通過頸筋膜與胸鎖乳頭肌及頸內靜脈分離，傳統手術為清除頸淋巴結，常需切除胸鎖乳頭肌、頸內靜脈及副神經，導致患者術后出現局部區域變形及上臂功能障礙等嚴重并發癥，不利于患者預后。改良式頸淋巴結清除術除強調在清除頸淋巴結時，保留頸內靜脈、胸鎖乳頭肌及副神經[9]。這種術式降低患者肩部下垂、頸外形改變、上肢功能障礙的手術并發癥，但不會影響患者治愈率，也不會升高患者復發率和轉移率[10]。但有研究表明[11]，改良式頸淋巴結清除術僅保留頸部重要神經、血管，對一些感覺神經和血管，如鎖骨上皮神經、耳大神經等予以切除，導致患者術后頸部、肩部、枕部及耳廓皮膚出現麻木感，降低患者生活質量[12]。多功能保留頸淋巴結清除術在改良根治性頸淋巴結清除術的基礎上，對患者頸橫動脈與靜脈、鎖骨上皮神經、枕小神經以及耳大神經進行保留，以降低手術對患者預后的影響。根據解剖結構，這類神經及血管主要位于頸后三角，腫瘤往往不會侵襲至此，因此保留這些神經和血管不會增加患者術后復發和轉移率[13]。

本研究中，治療后觀察組患者治愈率與對照組比較無差異，觀察組6 個月內復發率與對照組比較無差異，與劉春榮等[14]的研究結果一致。甲狀腺癌頸淋巴結轉移常位于頸內靜脈區，而多功能保留頸淋巴結清除術中保留的頸橫動脈與靜脈、耳大神經、鎖骨上皮神經、枕小神經等位置深，腫瘤不易侵襲，因此，兩組患者術后治愈率和復發率比較無差異。本研究中，治療后觀察組的生存質量總得分高于對照組；治療后兩組患者抬肩困難、咽瘺、頸部變形的發生率無差異，觀察組患者周圍皮膚麻木和水腫的發生率低于對照組。

綜上所述，多功能保留頸清掃術相比于改良式頸清掃術，不會增加患者復發風險，且多功能保留頸清掃術的患者生存質量更佳，周圍皮膚麻木的發生率低，值得臨床推廣。