聲觸診組織量化在精索靜脈曲張不育中的應用*

單立奎，鄧克學，隋秀芳，張杰，張行，萬洋洋

（安徽醫科大學附屬省立醫院 1.超聲科，2.影像科，3.生殖中心，安徽 合肥 230001）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是青少年和成年人最常見的男性疾病，主要與生育有關，是導致男性不育的最常見且可治療的病因，在男性不育癥中占19%～41%[1]。聲觸診組織量化技術可以對組織硬度進行定量評估，已在乳腺、甲狀腺、肝臟及腎臟等組織病變治療中得到廣泛應用[2-4]。本研究旨在通過聲觸診組織量化技術檢測VC不育患者睪丸組織的剪切波速度值，探討睪丸硬度的變化與精液質量的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年1月在安徽醫科大學附屬省立醫院不孕不育男科門診就診，并經超聲診斷為左側VC的90例患者作為VC組；患者年齡20～42歲，平均（29.37±4.43）歲。選取同期本院49例超聲和精液檢查均正常的婚前或孕前健康體檢者作為對照組；年齡22～37歲，平均（27.12±3.52）歲。納入標準：①符合VC超聲診斷標準，且僅左側VC[5]；②不孕不育1～4年；③無睪丸附睪炎、睪丸微石癥、睪丸腫瘤、流行性腮腺炎及陰囊皮膚病變等可能引起睪丸及陰囊硬度改變的因素；④精子密度、精子活率均有不同程度的降低；⑤無睪丸外傷史、疝氣手術史及中至大量睪丸鞘膜積液。

1.2 儀器及方法

圖1 VCⅢ組灰階超聲及Valsalva試驗彩色多普勒超聲圖

使用德國西門子公司生產的Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷系統，4～9 MHz高頻線陣探頭。被檢者取平臥位，用手將陰莖上提貼于腹壁，充分暴露陰囊，依次檢查雙側睪丸、附睪及精索靜脈，測量平靜呼吸時精索靜脈最大內徑，并于平靜呼吸和Valsaval試驗時觀察精索靜脈返流情況（見圖1）。最后選取睪丸縱切面，盡可能顯示最大長徑，對雙側睪丸各行9次剪切波速度值測定，上、中及下極各3次，除去最大、最小值，取7次測值的均值為該睪丸的剪切波速度值（見圖2）。檢測時注意避開睪丸縱隔及實質內粗大血管，探頭輕觸陰囊皮膚，取樣框大小均為5 mm×6 mm，雙側睪丸剪切波速度值測定的取樣框均相同。按照世界衛生組織標準對精液樣本進行規范化取樣、檢測，記錄精子密度和精子活率。按照VC超聲診斷標準，VC組患者分為亞臨床型精索靜脈曲張（subclinical varicocele，SVC）組、VCⅠ組、VCⅡ組及VCⅢ組，分別為18、27、23和22例（見表1）[5]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗。相關性分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組左側睪丸組織剪切波速度值比較

各組左側睪丸組織剪切波速度值比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

圖2 VcⅠ～Ⅲ患者睪丸聲觸診組織量化測值

表1 精索靜脈曲張超聲分級標準

2.2 各組右側睪丸組織剪切波速度值比較

各組右側睪丸組織剪切波速度值比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組精子密度比較

各組精子密度比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅡ級高于VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

2.4 各組精子活率比較

各組精子活率比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅡ組高于VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

2.5 VC組睪丸組織剪切波速度值與精液質量的相關性分析

睪丸組織剪切波速度值與左側精子密度、精子活率均呈正相關（r=0.417和0.409，均P=0.000），睪丸組織剪切波速度值與右側精子密度、精子活率均呈正相關（r=0.305和0.306，均P=0.000）。見圖3。

表2 各組剪切波速度值、精子密度及精子活率比較

圖3 兩側睪丸組織剪切波速度值與精子密度、精子活率的散點圖

3 討論

雖然部分VC的患者能夠生育，但大量數據表明VC對男性生育能力有不利影響，是導致男性不育的主要病因之一[6]。FERNáNDEZ等[7]研究表明VC患者由于睪丸溫度升高、缺氧以及自身免疫等因素導致睪丸生精功能障礙。目前超聲檢查是診斷精索靜脈曲張最常用可靠的方法，敏感性為97%，特異性為94%，對SVC診斷的敏感性為83%～95%[8]。聲觸診組織量化技術通過數字量化組織的彈性順應力，提供組織彈性的絕對量化值，可以對組織硬度做出實時定量評估，具有明顯的特異性及可重復性。本研究結果顯示：VC各亞組左側睪丸組織剪切波速度值低于對照組。VC各亞組精子密度、精子活率低于對照組，并隨VC程度加重而漸進性地降低。本研究顯示VC可引起睪丸生精功能障礙，引起精子質量降低，進而引發不育，可作為預測VC不育患者精液質量的一個參考指標。國內外對VC引起男性生精功能下降的研究很多，但具體的病理生理機制仍然不是很明確，可能是多種因素共同作用的結果[9-10]。主要原因可能是精索靜脈內血流瘀滯及返流，導致睪丸微循環障礙，睪丸局部溫度升高、缺氧，影響精子的發生及精子過早脫落等。同時，本研究發現VCⅡ組、VCⅢ組右側睪丸組織剪切波速度值低于對照組，且隨VC程度加重剪切波速度值相應降低。隨著VC程度加重，右側睪丸受到不同程度的影響，但遲于左側?？紤]可能原因為左側精索靜脈返流的5-羥色胺、兒茶酚胺、類固醇等腎臟及腎上腺代謝產物通過交通支影響到右側睪丸精子的生成[11]。廖波等[12]發現，隨著VC程度加重，睪丸體積縮小，且隨著VC程度的加重，影響到對側睪丸的體積隨之縮小，雙側睪丸體積均減小對睪丸精子質量影響最大。本研究發現睪丸硬度的變化與上述觀點一致，SVC組左側睪丸剪切波速度值與對照組比較，差異無統計學意義，SVC組、VCⅠ組右側睪丸剪切波速度值與對照組比較，差異無統計學意義，說明VC程度較輕時，對睪丸硬度及體積的改變不明顯，隨著病程加重，雙側睪丸呈累進性的損傷，精子質量進行性下降。

本研究發現，聲觸診組織量化技術能夠較準確地評估睪丸組織的質地變化。睪丸組織屬于淺表器官，受到深度及呼吸運動的影響較小，剪切波速度測值穩定性及可重復性較高，可以通過測值定量評估睪丸組織的硬度。同時，本研究發現左側SVC組與對照組比較，差異無統計學意義，說明在亞臨床階段，病變程度較輕，睪丸組織結構變化不明顯，證實VC對睪丸的影響是一個漸進的過程，為臨床治療提供了一個參考指標。

聲觸診組織量化技術可以定量評估VC對睪丸組織的損傷，間接反映睪丸組織生精功能的變化，可作為預測精液質量的一個重要參考指標。