快速康復(fù)外科和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在乳腺癌圍手術(shù)期的應(yīng)用*

林小霞，夏麗婷，韋軻，李富，曾健

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸腺體外科，廣西 南寧 530021）

近年來，乳腺癌成為危害女性健康的主要惡性腫瘤之一。乳腺癌的治療模式雖然從單純手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合治療，但是手術(shù)始終是乳腺癌治療的基石[1]。合理的圍手術(shù)期處理是減少手術(shù)應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及加快術(shù)后康復(fù)的前提條件。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的原因之一，適時(shí)的營養(yǎng)支持可顯著降低圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)康復(fù)[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科收治的70例患者作為研究組。術(shù)前均用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查進(jìn)行評分，并按本科乳腺癌快速康復(fù)外科流程進(jìn)行圍手術(shù)期處理。選取2015年8月—2015年10月于本科按乳腺癌規(guī)范流程進(jìn)行圍手術(shù)期處理的75例患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為乳腺癌，無全身轉(zhuǎn)移證據(jù)的可手術(shù)乳腺癌患者；②接受乳腺癌快速康復(fù)外科治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證或不接受乳腺癌快速康復(fù)外科治療患者。

1.2 方法

研究組按乳腺癌快速康復(fù)外科流程進(jìn)行圍手術(shù)期處理，對照組按乳腺癌規(guī)范流程進(jìn)行圍手術(shù)期處理。

1.2.1 術(shù)前對照組：按傳統(tǒng)的圍手術(shù)期流程進(jìn)行入院有關(guān)注意事項(xiàng)的告知，如一般術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)前禁食、禁水的時(shí)間分別為12和6 h。研究組：入院后評估患者一般狀況，醫(yī)患溝通、快速康復(fù)路徑宣教，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）評分。若NRS＜3分為營養(yǎng)正常組，NRS≥3分為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，分別有59和11例。術(shù)前10和2 h分別口服術(shù)能營養(yǎng)液500 ml。

1.2.2 術(shù)中對照組：術(shù)中情況按傳統(tǒng)處理，不控制液體輸入量、不常規(guī)保持患者體溫，手術(shù)結(jié)束前未推注止吐藥，手術(shù)結(jié)束常規(guī)放置引流管。研究組：限制液體輸入量，若無明顯出血，補(bǔ)液量控制在1 500 ml內(nèi)，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥[4]；為保證患者的體溫不受補(bǔ)液的影響，常規(guī)將液體放置恒溫箱中，術(shù)中通過各種措施保持患者體溫在36～37℃，手術(shù)結(jié)束前予托烷司瓊4 mg靜脈推注；手術(shù)結(jié)束常規(guī)放置引流管，必要時(shí)可放置2根。

1.2.3 術(shù)后對照組：術(shù)后6 h半流飲食，術(shù)后第1天下午停心電監(jiān)護(hù)，拔除尿管，記錄術(shù)后6、24 h疼痛評分，視患者意愿給予口服或靜脈注射止痛藥；引流量連續(xù)2 d＜20 ml時(shí)可拔除引流管出院。研究組：麻醉清醒后3 h依患者意愿口服少量清流飲食，6 h可半流飲食，1或2次半流飲食后可進(jìn)普食；術(shù)后第1天早上停止心電監(jiān)護(hù)及拔除尿管；鼓勵患者下床活動并進(jìn)行腕部及手指的恢復(fù)性功能鍛煉；記錄術(shù)后6或24 h疼痛評分，疼痛評分≥3分時(shí)給予患者口服或靜脈注射止痛藥；引流量連續(xù)2 d＜20 ml時(shí)可拔除引流管出院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后6和24 h疼痛評分、惡心嘔吐發(fā)生率、住院時(shí)間及術(shù)后引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后6和24 h疼痛評分比較

研究組患者術(shù)后6 h疼痛評分：0分23例，1分22例，2分22例，≥3分3例；對照組患者術(shù)后6 h疼痛評分：0分6例，1分18例，2分45例，≥3分6例，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.182，P=0.000）。

研究組患者術(shù)后24 h疼痛評分：0分14例，1分31例，2分17例，≥3分8例；對照組患者術(shù)后24 h疼痛評分：0分3例，1分28例，2分40例，≥3分4例，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.656，P=0.008）。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

研究組患者發(fā)生惡心嘔吐1例（1.43%）；對照組患者發(fā)生惡心嘔吐8例（10.67%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.308，P=0.034）。

2.4 兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組術(shù)后住院時(shí)間縮短。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組患者不同手術(shù)方式的術(shù)后住院時(shí)間比較 （d，±s）

組別n保乳+前哨保乳+腋清全切+前哨全切+腋清研究組703.6±1.24.8±0.95.0±1.06.0±1.2對照組755.0±1.16.3±1.76.4±1.58.3±2.2 t值3.3512.3342.7695.702 P值0.0020.0340.0100.000

2.5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與營養(yǎng)正常組患者術(shù)后住院時(shí)間、引流量比較

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和營養(yǎng)正常組患者術(shù)后住院時(shí)間分別為（5.6±1.3）和（5.0±1.3）d，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.222，P=0.002），營養(yǎng)正常組短于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者術(shù)后第1、2及3天的引流量比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.006，P=0.000）；②兩組患者引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.698，P=0.034），營養(yǎng)正常組引流量較少；③兩組患者引流量的變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.514，P=0.476）。見表3和圖1。

表3 營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者術(shù)后第1、2及3天引流量比較 （ml，±s）

表3 營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者術(shù)后第1、2及3天引流量比較 （ml，±s）

組別n術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天營養(yǎng)正常組59102.45±46.073.8±53.360.2±37.6營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組11118.64±60.3118.2±89.987.3±54.8

圖1 營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者引流量的變化趨勢

3 討論

快速康復(fù)外科最早由丹麥學(xué)者KEHLET[5]提出，其核心理念是在圍手術(shù)期采取多種合理有效措施，包括營養(yǎng)支持、縮短禁食時(shí)間、術(shù)中液體管理、術(shù)后積極鎮(zhèn)痛及早期進(jìn)食等方法，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者早日康復(fù)[6]。

傳統(tǒng)乳腺癌患者術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，在預(yù)防麻醉期間返流和誤吸的同時(shí)導(dǎo)致患者有口干、饑餓等不適，影響患者睡眠，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者康復(fù)[7]。另有研究指出，術(shù)前長時(shí)間禁食水會引起低血糖反應(yīng)及術(shù)后胰島素抵抗，增加患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[8]。目前，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)及指南總結(jié)術(shù)前口服碳水化合物能改善患者饑餓、口渴及降低術(shù)后胰島素抵抗等[9-10]。本研究術(shù)前10和2 h分別給予患者口服500 ml術(shù)能，減輕患者饑餓、口干等不適，減少術(shù)后胰島素抵抗，增加患者對手術(shù)的耐受。傳統(tǒng)手術(shù)為維持患者足夠的循環(huán)容量，術(shù)中液體入量常在2 500～3 000 ml，如此大量輸液易加重患者心肺功能負(fù)擔(dān)及低體溫，進(jìn)而使手術(shù)切口局部血管收縮，組織發(fā)生缺血缺氧，導(dǎo)致其氧化殺傷能力減弱，增加感染率，不利于患者康復(fù)[11]。本研究術(shù)中輸入恒溫液體控制在1 500 ml內(nèi)，使用各種保暖措施使患者體溫保持在36～37℃，在不影響循環(huán)容量的同時(shí)減少低溫和復(fù)溫過程中誘發(fā)的各種應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后應(yīng)激[12]。

術(shù)后惡心嘔吐影響患者食欲，導(dǎo)致其不能及早進(jìn)食而出現(xiàn)低蛋白血癥，影響傷口愈合，造成患者住院時(shí)間延長。本研究中研究組手術(shù)結(jié)束前給予4 mg托烷司瓊靜脈推注，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較對照組減少。疼痛是患者延遲出院的另一重要原因，術(shù)后疼痛給患者帶來很大痛苦，處理不及時(shí)會給機(jī)體造成一系列不良影響[13]。同時(shí)疼痛引起的不適使患者不愿意及早下床活動，增加了臥床帶來的血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。積極良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以解除患者精神和肉體的痛苦，還對患者的加速康復(fù)、縮短住院時(shí)間及降低醫(yī)療成本等有重要作用[14]。本研究中研究組疼痛評分≥3分時(shí)給予患者口服或靜脈注射止痛藥，術(shù)后6、24 h疼痛評分高于對照組，術(shù)后住院時(shí)間長于對照組。

圍手術(shù)期營養(yǎng)評估在惡性腫瘤中的應(yīng)用越來越受到廣大醫(yī)師的重視[15]。有學(xué)者指出，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為影響手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高及住院時(shí)間延長、恢復(fù)減慢、生活質(zhì)量降低等[16-18]。NRS對在術(shù)后并發(fā)癥及營養(yǎng)支持治療的預(yù)測有重要作用，對發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者有極大的意義[19]。研究組患者術(shù)前行NRS，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)正常患者術(shù)后住院時(shí)間短于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后第1、2及3天引流量少于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，對乳腺癌快速康復(fù)外科實(shí)施對象的選擇有重要意義。

綜上所述，乳腺癌快速康復(fù)外科流程在乳腺癌圍手術(shù)期處理中能減少患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間；術(shù)前必要的風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于乳腺癌快速康復(fù)理外科實(shí)施對象的合理選擇，更好地保障乳腺癌快速康復(fù)外科的效果。