Ⅱ期鼻咽癌患者單純放療、同步放化療及同步放化療聯合輔助化療的預后分析

佘磊，蘇琳，申良方

（中南大學湘雅醫院 腫瘤科，湖南 長沙 410008）

鼻咽癌是我國及東南亞地區高發頭頸部惡性腫瘤之一[1-2]，鼻咽癌早期癥狀隱匿，≥75%患者確診鼻咽癌時已處于Ⅲ、Ⅳa期。近年來，隨著影像學的發展及人們防癌意識的增強，早期（Ⅰ、Ⅱ期）鼻咽癌的篩查率逐漸提高。目前，對于Ⅰ期鼻咽癌行單純根治性放療成為共識，而對Ⅱ期鼻咽癌的治療，究竟同步化療及輔助化療是否有意義，目前尚無共識。本研究通過分析Ⅱ期鼻咽癌患者不同治療模式的預后，為Ⅱ期鼻咽癌患者治療的提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年10月—2013年10月中南大學湘雅醫院腫瘤科收治的122例初治局部鼻咽癌患者?？ㄊ瞎δ軤顟B評分（KPS）≥80分，所有患者治療前行鼻咽+頸部磁共振檢查，血常規、肝功能、腎功能及心電圖檢查正常。無嚴重心、肺內科基礎疾病，病理為非角化性癌。根據治療方法將患者分為3組：單純調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）組39例，同步放化療（concurrent radiochemotherapy，CCRT）組38例，同步放化療聯合輔助化療（concurrent chemoradiotherapy combined with adjuvant chemotherapy，CCRT+AC）組45例。3組Ⅱ期鼻咽癌患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組Ⅱ期鼻咽癌患者基線資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 放療方法所有患者采用IMRT放療技術。放療處方劑量，PGTVnx：66.00～73.92 Gy/2.00～2.24 Gy/30～33f。PGTVnd：66.00～71.94 Gy/2.00～2.18 Gy/30～33f。PTV1：54.0～62.7 Gy/1.8～1.9 Gy/30～33f。PTV2：50.4～54.0 Gy/1.80～1.93 Gy/28f。5次/周（周一至周五）。所有患者按計劃完成根治性放療。

1.2.2 化療方法同步化療患者接受以鉑類為基礎的同步化療，化療方案為順鉑80 mg/m2，3周方案共2或3周期。輔助化療患者接受紫杉醇與順鉑聯合化療方案輔助化療，化療方案為多西他賽，劑量為75 mg/m2，第1天；順鉑，劑量為75 mg/m2，第2天。3周方案共1～3個周期。

1.3 觀察指標

總生存期（overall survival，OS）：從治療第1天開始至死亡的時間。無局部復發生存期（locoregional recurrence free survival，LRFS）：從治療第1天開始至檢測到腫瘤局部復發的時間。無遠處轉移生存期（distance metastasis free survival，DMFS）：從治療第1天開始至檢測到腫瘤遠處轉移的時間。無病生存期（disea se free survival，DFS）：從治療第1天開始至腫瘤復發或轉移或（因任何原因）死亡之間的時間。放化療不良反應評價采用美國國家癌癥研究所指定的常見藥物毒性反應分級標準4.0[3]。

1.4 隨訪

患者在治療后進行門診或電話隨訪。治療后前3年每3個月復查隨訪1次，第4、5年每6個月隨訪復查1次，此后每年隨訪復查1次。隨訪至患者死亡或2018年12月。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件。計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者生存率比較

IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年總生存率分別為91.8%、94.4%和92.9%。3組患者5年總生存率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.223，P=0.895）（見圖1A）。IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年無局部復發生存率分別為97.4%、97.3%和97.6%，3組患者5年無局部復發生存率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.016，P=0.992）（見圖1B）。IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年無遠處轉移生存率分別為94.6%、97.3%和95.3%。3組患者5年無遠處轉移生存率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.368，P=0.832）（見圖1C）。IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者5年無病生存率分別為92.1%、94.6%和92.9%，3組患者5年無病生存率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.226，P=0.893）（見圖1D）。

圖1 IMRT組、CCRT組及CCRT+AC組患者的生存曲線

2.2 3組患者毒副反應比較

3組患者主要毒副反應為骨髓抑制、肝腎功能損害及胃腸道反應。3組患者骨髓抑制、胃腸道反應情況比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；CCRT組及CCRT+AC組患者骨髓抑制、胃腸道反應較單純IMRT組嚴重。3組患者肝腎功能損害情況比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者毒副反應比較 例

3 討論

對于早期鼻咽癌患者，IMRT是目前首選的放療技術，已有多項研究表明，早期鼻咽癌接受IMRT取得滿意的療效[4-9]。IMRT不僅提高患者生存率，且減少對正常器官的損傷。臨床Ⅰ期鼻咽癌行單純調強放療已達成共識；但對于Ⅱ期鼻咽癌患者，選擇單純放療還是放化療綜合治療目前仍在探索之中。本文結果顯示，化療無法改善II期鼻咽癌患者的生存率，反而增加治療相關的急性毒性反應。

LEE等[10]研究表明，單純采用三維適形放療治療早期鼻咽癌患者效果良好，118例II期患者的5年疾病特異性生存率和DFS分別為95%、90%。SU等[5]也報道，Ⅰ、Ⅱ期僅接受IMRT治療198例鼻咽癌患者，5年DSS、局部控制率（local control，LC）和DMFS分別為97.3%、97.7%和97.8%。SUN等[6]研究結果顯示，T2N0M0期患者接受單純IMRT的5年OS、LC及DMFS分別為100%、92.9%和90.9%。本研究結果顯示，Ⅱ期鼻咽癌患者5年總生存率為93.0%，5年無局部復發生存率為97.4%，5年無遠處轉移生存率為95.7%，5年無病生存率為93.2%，療效與上述報道的結果相近。

CHEN等[11]一項研究比較Ⅱ期鼻咽癌同步放化療和單純放療的療效發現，同步放化療組5年OS、5年DFS、5年DMFS高于單純放療組。然而，該研究中所有納入的患者均采用二維技術進行常規放療，其在局部腫瘤控制方面不如IMRT，二維時代同步放化療的生存獲益可能被單純IMRT的生存優勢所取代。另一項回顧性研究比較，接受IMRT的Ⅱ期患者同步放化療與單純放療的療效，結果顯示兩組5年OS、LRFS及DMFS為89.8% vs 99.0%、94.8% vs 89.3%和93.4% vs 97.5%，比較無差異[7]。ZHANG等[12]對低危組鼻咽癌進行傾向匹配分析，研究結果顯示，單因素分析中，IMRT組與IMRT聯合順鉑同步化療組4年OS為97.4% vs 96.1%，4年DMFS為96.5% vs 95.1%，4年LRFS為93.8% vs 91.5%，比較無差異。在單獨的T1N1M0、T2N0M0和T2N1M0期（Ⅱ期）亞組中，單純IMRT獨立于其他協變量，與IMRT聯合順鉑同步化療的生存率也相似。CHEN等[13]進一步總結IMRT同步化療聯合或不聯合輔助化療與單純IMRT治療Ⅱ期鼻咽癌的療效，結果發現在IMRT基礎上加用化療未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的預后。PAN等[14]回顧性對比同步放化療和單純放療對Ⅱ期鼻咽癌患者生存質量的影響，結果顯示加用化療可降低Ⅱ期鼻咽癌患者的生存質量。筆者研究中，也呈現出類似的結果，3組患者5年OS、5年LRFS、5年DMFS及5年DFS比較無差異。但在毒副反應方面，CCRT組及CCRT+AC組患者骨髓抑制、胃腸道反應較單純IMRT組更嚴重。

綜上所述，在IMRT基礎上加用化療未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的預后，反而增加毒副反應。本研究具有一定的局限性。在IMRT技術條件下，Ⅱ期鼻咽癌治療失敗的主要模式仍然是遠處轉移，T2N1M0患者存在轉移高風險，加用化療是否能降低轉移風險并不明確，由于本研究樣本量較少，無法根據不同T、N進行分層分析。因此，對于Ⅱ期鼻咽癌患者，在IMRT時代下，化療在早期鼻咽癌患者治療中的作用仍需大樣本隨機對照臨床試驗來驗證。