直腸癌患者發生低位前切除綜合征的相關危險因素

師博，唐勁，田利軍，翟春寶

（1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學附屬人民醫院 結直腸肛門外科，山西 太原 030001）

近年來，我國直腸癌的發病率、病死率持續上升。臨床開展各種保肛手術，患者的生活質量及心理負擔得到改善，使永久造口的概率降低[1]。但部分患者術后可能出現便急、便頻及氣便失禁等癥狀，其稱為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）[2]。有研究認為，腫瘤位置、新輔助治療及吻合口漏等因素可能影響LARS的發生[3-5]。本研究使用LAURBERG團隊設計的LARS專項量表[6]，對325例行低位前切除術的患者進行隨訪及評估，探究發生LARS的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年12月在山西省人民醫院行低位前切除手術，術后病理確診為直腸癌的325例患者。排除失訪者44例，拒絕隨訪者7例，截止隨訪時死亡者12例（腫瘤相關原因10例，其他原因2例），術中切緣陽性者1例，復發或轉移者21例，術后預防造瘺口未回納者2例，術后改行永久造瘺者8例，共230例患者納入研究。采集患者資料包括性別、年齡、手術時間、TNM分期、術前新輔助治療史、術后放化療史、腫瘤位置、手術方式、是否行預防性回腸造瘺、預防性造口回納時間及是否發生吻合口漏。

1.2 排便功能評價

使用丹麥LAURBERG教授團隊設計的LARS專項量表為工具[6]，采用預約復診當面隨訪、電話隨訪等方式，詢問患者5個關于排便習慣的問題，根據得分將LARS患者分為無癥狀（0～20分）、輕度（21～29分）和重度（30～42分）3個等級[6]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

230例患者中嚴重LARS（30～42分）39例（17.0%），輕度LARS（21～29分）87例（37.8%），無LARS 104例（45.2%）。男性140例（60.87%），女性90例（39.13%）；平均年齡62.52歲（30～94歲）。根據術中所見及術后病理檢查回報確定TNM分期（排除手術時遠處轉移者）。62例（26.9%）腫瘤位于高位直腸（距肛緣10～15 cm），60例（26.1%）位于中位直腸（5～10 cm），108例（47.0%）位于低位直腸（＜5 cm），其中13例位于超低位直腸（＜3 cm）。44例（20.0%）患者在術中同時行預防性回腸造瘺，其中33例（75.0%）在4個月內行造口回納術，11例（25.0%）造口回納的時間＞4個月。14例（6.1%）在術后發生吻合口漏，7例（50.0%）保守治療，7例（50.0%）第2次手術行回腸造瘺，擇期回納。

2.2 兩組患者臨床資料比較

根據直腸癌患者術后有無LARS癥狀分為有LARS組和無LARS組。兩組患者性別、N分期、腫瘤位置、預防性回腸造瘺及有無吻合口漏比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；而手術時間、年齡、T分期、放化療史、手術方式及預防造口回納時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組LARS評分差異性比較

根據腫瘤下緣距肛緣距離，將低位腫瘤分為低位（3～5 cm）及超低位（＜3 cm）組。兩組LARS評分差異性比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.345，P=0.557）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較 例（%）

2.4 影響直腸癌患者術后LARS評分高低的多因素logistic回歸分析

影響LARS評分高低的多因素Logistic回歸分析結果顯示，女性、低位腫瘤及吻合口漏為直腸癌患者術后LARS評分的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組LARS評分比較 例（%）

表3 影響直腸癌患者術后LARS評分的多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

目前，直腸癌保肛術后LARS發生率的報道較少。國內外研究顯示，其發生率在32.03%～80%[7-10]，本研究中，術后LARS發生率為56.75%。在針對術后3～5年及術后1～2年患者的分組研究中發現，術后時間長短對于有無LARS的影響無差異。對于部分嚴重LARS患者來說，排便功能障礙持續存在。

近幾年來，直腸癌保肛術后排便功能障礙日漸引起臨床上的重視和探究[7-10]。本研究發現，女性、低位腫瘤和吻合口漏是LARS發生的獨立危險因素。女性發生LARS的比例高于男性，其與女性肌纖維相對于男性先天薄弱有關，加之生育引起的盆底肌肉松弛退化等現象，可能會導致手術后控制排便能力較男性下降明顯。

有研究顯示，低位腫瘤是術后LARS的危險因素之一[11]。腫瘤位置越低，LARS出現比例越高、程度越重。在低位腫瘤的保肛手術中，為保證腫瘤切除范圍，肛管括約肌的損傷常較多，會導致直腸肛管抑制反射消失，造成重建后的肛門功能下降、排便次數增多。隨著手術技術水平、醫療器械的發展，目前超低位保肛技術日趨成熟。因此，筆者特別分析超低位腫瘤與低位腫瘤術后有無LARS，結果無差異。考慮入組的超低位保肛手術相對較少，以后需要更大樣本量的研究予以證實。

吻合口漏發生后，不論保守治療，還是2次行造瘺手術，局部的炎癥反應均會引起直腸肛管的順應性下降，進而影響患者的排便功能；2次手術帶來的直腸及周圍組織的創傷，也會增加這一現象的發生概率。

本研究首次將直腸癌TNM分期中的T分期和N分期對術后LARS的影響進行分析。筆者發現，N分期更晚，淋巴結轉移數目更多、范圍更廣的患者，術后的排便功能受損更大；而T分期并未見影響。對于中晚期直腸癌伴淋巴結轉移的患者，術后多會進行化療，可能會引起腹瀉、便秘等一些列腸道癥狀，但多會在結束化療后一段時間內減輕[12]。同時筆者發現，預防性回腸造瘺會影響直腸癌保肛術后患者的排便功能[13]，造口回納之前遠端直腸曠置引起的功能退化可能是相關原因之一。

綜上所述，直腸癌術后患者LARS的發生率高，N分期、預防性回腸造瘺對LARS有影響，女性、低位腫瘤和吻合口漏是獨立的危險因素，以后的研究中可考慮納入直腸肛管靜息壓等指標[14]。臨床應重視直腸癌保肛術后發生LARS，對高危因素的患者予以術前術后的宣教、隨訪和干預，讓患者了解LARS，更好地防治LARS[15-16]。