超細輸尿管鏡治療嬰幼兒輸尿管中下段結石的臨床研究*

寧晨，王文營，王磊，李鈞，田野

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院 泌尿外科，北京 100050）

嬰幼兒泌尿系結石的發病率逐年升高，其發病機制和治療方式與成人存在顯著差異[1]。嬰幼兒器官柔嫩，輸尿管纖細，選擇有效而創傷小的方法顯得尤為重要[2]。新近推出的可視穿刺經皮腎鏡系統，又稱超微輸尿管鏡（以下簡稱Micro-URS），和4.5 F極細輸尿管鏡（以下簡稱4.5 F ultrathin-URS）均可配合鈥激光進行輸尿管碎石[3-8]。筆者探索性地采用這兩款超細輸尿管鏡治療嬰幼兒輸尿管中下段結石，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月—2018年8月首都醫科大學附屬北京友誼醫院應用超細輸尿管鏡（4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS）治療的34例嬰幼兒輸尿管中下段結石患兒病例資料。其中，男性26例，女性8例；年齡8～36個月，平均（20.2±9.8）個月；＜12個月9例，12～36個月25例。左側16例，右側13例，雙側5例。結石最大徑5～25 mm，平均（12±5）mm。主訴以血尿17例，煩躁哭鬧5例，腹痛2例，發熱6例，體檢發現3例，腎結石術后結石掉入輸尿管1例。術前尿常規白細胞1～6 450/μl，平均（636±1424）/μl。納入標準：①年齡≤36個月；②經泌尿系CT平掃診斷輸尿管中下段結石；③保守治療無效（藥物排石或觀察結石未自行排出）。排除標準：①合并需要手術處理的腎結石；②不能控制的全身出血性疾病；③嚴重脊柱畸形、嚴重髖關節畸形，截石位困難；④任何泌尿系統解剖學因素引起的腔內手術無法進行；⑤未控制的泌尿系感染；⑥合并嚴重的全身或肺部感染；⑦不能耐受全身麻醉。術前均經泌尿系平掃CT和泌尿系B超確診輸尿管中下段結石。術前常規行尿常規與尿細菌培養檢查，并根據尿培養結果選擇敏感抗生素治療2～5 d。根據使用手術器械不同，分為4.8 F Micro-URS組和4.5 F ultrathin-URS組，分別為11和23例。

1.2 手術設備

4.8 F Micro-URS（德國Poly diagnost公司），由4.8 F工作鞘、三通道適配器和可視腎鏡成像系統組成。工作鞘長度為22.5 cm，直徑為4.8 F，管腔內徑1.4 mm，口徑前后均一，尾端可連接三通道適配器。灌注液通過適配器的側臂接50 ml注射器人工注入，中央通路接入直徑為0.9 mm的可視腎鏡成像系統（120廣角鏡頭，10 000像素），第三通道可插入200μm鈥激光光纖（見圖1）。4.5 F ultrathin-URS（德國Wolf公司），鏡身總長570 mm，工作長度430 mm，鏡身尖端直徑4.5 F，后端逐漸增至6.5 F，視像角5°，工作通道3.15 F，可插入200μm鈥激光光纖及取石網籃（見圖1）。鈥激光（北京愛科凱能科技股份有限公司），鎳鈦合金導絲（0.889 mm，美國Cook公司）。

1.3 方法

患兒全身麻醉下取截石位，使用充氣溫毯保溫，手術室室溫保持在25℃，消毒碘伏及灌注用生理鹽水均預熱到36℃后使用。直視下經尿道置入4.8 F Micro-URS或4.5 F ultrathin-URS，助手使用50 ml注射器配延長三通管連接輸尿管鏡推注生理鹽水保持術野清晰，順利觀察膀胱三角區及輸尿管口。一般情況下可直接進入患側輸尿管口及輸尿管，若輸尿管扭曲，必要時可在鎳鈦合金導絲引導下進鏡（僅適合4.5 F ultrathin-URS，4.8 F Micro-URS無法同時置入導絲和成像系統）。找到結石后置入200μm鈥激光光纖進行碎石，設置功率為20 W（0.8 J/25 Hz），依粉末化碎石原則盡量將結石粉碎，結石碎屑＜2 mm，較大的結石碎屑使用套石籃取出。嬰幼兒膀胱容量較小，若結石較大、灌注量多，可用14 G留置針管行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，術中注意灌注液回流情況及膀胱內壓力。碎石完成后所有患兒在導絲引導下放置4.8 F輸尿管支架1枚，術后留置8 F或10 F導尿管。

若患兒無發熱，術后第1天拔除導尿管，若有發熱，則保留尿管至體溫正常。術后第1天行泌尿系腹平片，評估結石粉碎、排出情況及輸尿管支架位置，術后1個月復查泌尿系腹平片和B超，評估結石清除情況，以結石碎片＜3 mm判斷為結石取凈。術后1個月取出輸尿管支架。采用Clavien-Dindo分級系統評價術后并發癥。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料及手術情況

4.8 F Micro-URS組男性8例，女性3例；年齡8～36個月，平均（18.6±9.7）個月。左側3例，右側5例，雙側3例，結石最大徑10～20 mm，平均（13±4）mm。一次性進鏡成功率為100%，均未行輸尿管口擴張。其中1例為4.5 F ultrathin-URS上行至輸尿管中段后因鏡尾較鏡尖端增粗，回水欠通暢，改用4.8 F Micro-URS后順利碎石。手術時間10～40 min，平均（19.5±11.3）min；灌注液用量30～1 500 ml，平均（259±423）ml。術后住院時間1～3 d，平均（1.9±0.6）d。一期結石清除率為100%。術后血尿1例（Clavien grade I），無其他發病癥發生。術后1個月復查均無殘石、腎積水及泌尿系感染征象（見表1）。

4.5 F ultrathin-URS組男性18例，女性5例；年齡8～36個月，平均（21.0±10.0）個月。左側13例，右側8例，雙側2例，結石最大徑5～25 mm，平均（11±6）mm。一次性進鏡成功率100%，均未行輸尿管口擴張。手術時間10～45 min，平均（20.2±10.2）min；灌注液用量50～750 ml，平均（293±229）ml。術后住院時間1～5 d，平均（2.0±1.1）d。一期結石清除率為100%。術后發熱（Clavien grade I）2例、發熱并需要升級抗生素1例（Clavien grade II），血尿3例（Clavien grade I），無其他發病癥發生。術后1個月復查均無殘石、腎積水及泌尿系感染征象（見表1）。

2.2 兩組臨床資料比較

兩組性別比例、年齡、結石大小、手術時間、灌注液用量、術后住院時間、術后發熱及血尿等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

續表1

3 討論

嬰幼兒輸尿管結石雖然臨床發病率低，但復發率高，其治療一直是泌尿外科的難題[9]。對于保守治療失敗的小兒輸尿管結石，歐洲泌尿外科學會和美國泌尿外科協會指南均推薦輸尿管鏡碎石術或體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）為首選治療方案[10-11]。然而，嬰幼兒行ESWL需要全身麻醉，結石清除率約為68%～92%，低于輸尿管鏡碎石術[12]。而輸尿管鏡碎石手術創傷小，效果確切，逐漸成為保守治療或ESWL失敗后的首選方案。

嬰幼兒輸尿管管口較小，管徑纖細，是否能順利置入輸尿管鏡成為手術成功的關鍵。DOGAN等[13]分析一組多中心642例平均年齡（90.2±51.4）個月（4～204個月）的患兒輸尿管鏡碎石臨床資料發現，使用8 F及以上管徑的輸尿管鏡進行手術需要行輸尿管口擴張的比例明顯高于＜8 F組。輸尿管口主動擴張有可能導致輸尿管黏膜撕裂，遠期可能出現輸尿管反流或狹窄，而放置輸尿管支架被動擴張則給患兒增加一次麻醉的負擔。ATAR等[6]觀察對比研究4.5 F和7.5 F輸尿管鏡治療學齡前小兒輸尿管結石，結果提示4.5F組結石清除率明顯高于7.5 F組，是治療小兒輸尿管結石理想選擇。

本研究中，筆者采用了兩款直徑＜5 F的超細輸尿管鏡（4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS），患兒平均年齡僅為（20.2±9.8）個月，兩組一般資料、圍手術期及并發癥情況比較均無差異。兩款輸尿管鏡均可順利進入輸尿管而不需行輸尿管口擴張，一期結石清除率達100%，治療效果良好。圍術期所有患兒生理體征平穩，未出現Clavien Ⅲ級以上并發癥，Clavien Ⅱ級僅1例，考慮與術前存在的梗阻相關感染有關。盡管本研究患者數不多，但還是能一定程度上說明超細輸尿管鏡治療嬰幼兒輸尿管中下段結石，在保證手術安全性的同時，可以達到非常好的手術效果。這兩款輸尿管鏡因口徑較細，可避免輸尿管口的擴張，直視下進鏡也減少了輸尿管穿孔的風險；而較細的口徑可獲得更好的灌注液回流，避免鈥激光碎石時引起的局部水溫增高損傷輸尿管黏膜，也可避免灌注液壓力過高而引起的逆行感染或將結石沖回至腎盂。

兩款輸尿管鏡有各自的優勢，但也存在不足：①4.8 F Micro-URS鏡身長度為22.5 cm，鏡體材質較輸尿管硬鏡偏軟，對于部分輸尿管中段結石可能無法觸及結石，同時由于尿道因素，男性患兒較女性患兒操作相對不易；②4.5 F ultrathin-URS僅前端5 cm外徑為4.5 F，而后逐漸增粗至6.5 F，當遇到較細輸尿管時仍可能出現抱鏡情況。本研究中即有1例出現，為保證手術安全而改用4.8 F Micro-URS后順利碎石。

綜上所述，4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS兩款超細輸尿管鏡由于口徑纖細，合適嬰幼兒中下段輸尿管結石的治療。結合兩者優點，靈活選擇，可減少手術創傷，保證手術安全，獲得良好的手術效果，值得臨床推廣。