顱內腫瘤術后非術區硬膜外血腫2例

尤金良，李文鵬，張顯峰

（1.吉林大學白求恩第一醫院，吉林 長春 130012；2.中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120）

1 臨床資料

病例1：男性，26歲，因頭痛1個月余，加重伴嗜睡入院。查體：嗜睡，口齒不清，四肢肌力正常，余神經系統未見異常。入院后行頭部MRI示：右側額葉占位，T1稍低信號T2高信號（見圖1A），環形強化（見圖1B）。考慮膠質瘤，行開顱手術治療，術后復查CT示，右側頂枕部硬膜外血腫（見圖1C）。因患者意識狀態神清語明，行保守治療，嚴密觀察患者狀態。后復查CT，患者血腫吸收（見圖1D）。

病例2：女性，52歲，因乏力伴右側肢體活動靈活度下降1個月入院。查體：神清語明，左側肢體肌力V級，右側IV級，肌張力正常，無病理征，余神經系統未見異常。頭部MRI示，左側基底節區占位（見圖2A、B）。考慮為膠質瘤，行開顱手術治療。術后患者長時間未蘇醒，處于淺昏迷，復查CT示，左側頂枕部硬膜外血腫（見圖2C）。因患者意識狀態差，急診行去骨瓣血腫清除術，術后復查CT，血腫清除（見圖2D），患者恢復良好。

圖1 病例1頭部MRI

圖2 病例2頭部MRI

2 討論

顱內腫瘤術后并發非術區硬膜外血腫，多數位于術區鄰近以及遠隔部位。因發生在麻醉術后，加上神經外科特殊部位腫瘤影響患者覺醒，導致起病隱匿。若不能及早發現，可能造成嚴重后果，甚至死亡。術后產生硬膜外血腫的主要因素有血腫形成的常見危險因素包括，①年齡。與老年人相比，青年人的硬膜與顱骨之間粘連不緊密，當顱壓下降時，硬膜與顱骨易產生剝離，造成橋靜脈撕裂、出血[1]。②低顱壓。術中硬腦膜切開，腦脊液釋放過快，術前瘤體巨大或并存腦積水，瘤體切除后致使腦組織進一步塌陷[2-3]；③術中大出血。有研究表明，當術中出血量＞800 ml時，術后患者發生硬膜外血腫的風險增加[4]。④術后腦脊液引流過度。硬膜外引流管放置過低，導致腦脊液大量流出，造成低顱壓，從而出現硬膜外血腫。故即使嚴密縫合硬腦膜，仍無法阻止腦脊液自硬膜外引流管流出。⑤術后遠隔部位血腫多位于額顳頂區，尤其以額顳區多見，原因是額顳頂的硬腦膜與顱骨內板粘連疏松，容易剝離，而枕部的硬腦膜與顱內板粘連較緊，不易剝離。另外仰臥位時，枕部腦組織有顱骨支撐，不易塌陷，而額顳頂區腦組織無顱骨托扶容易塌陷[5]。

對于術后產生硬膜外血腫的早期診斷有以下幾點：①瘤體切除后腦壓仍較高，甚至術區腦組織膨出[6]；②麻醉藥物代謝結束，患者仍無法蘇醒、蘇醒時間延長、蘇醒后意識水平不理想或蘇醒后又昏迷；③術后出現的神經系統陽性體征，手術損傷不能完全解釋；④術后盡早復查頭顱CT；⑤術中B超可幫助明確術野周邊部位的血腫形成[7]。

硬膜外血腫常見的治療方式包括，①保守治療。如血腫體積較小，患者意識較好，可動態復查CT，密切關注意識、瞳孔、生命體征（尤其自主呼吸）以及肢體運動等。持續間斷格拉斯哥昏迷指數評分計分，24 h內禁止大劑量脫水藥物的使用[8]，術區或鄰近區域的硬膜外血腫大部分可由引流裝置吸出。②鉆孔置管引流術。適用于血腫體積小，意識狀態差，或意識狀態變化快，開顱手術無法及時處理[2]；③開顱手術治療。如血腫體積較大、意識進行性下降及CT復查過程中出血量增多，穿刺引流無法徹底引流出血腫，均是手術指征，手術往往采用開顱清血腫。然而大多數找不到出血點，術中需要嚴密懸吊硬腦膜，術畢放置引流管。

開顱術后急性硬膜外血腫發生率低，危險因素復雜，且不易察覺，若得不到及時處理致死率亦較高。因此對于有可能發生硬膜外血腫的高危患者，術前應給予相應的預防措施，術中應操作小心，術后即時復查CT，一旦出現硬膜外血腫，應高度重視、積極采取相應治療措施。如處理及時，大部分患者預后良好。