成人急性病毒性心肌炎的臨床表現與相關因素分析

趙妍，王文堯，田間，張璇，楊敏，陳靜，牟牧，唐熠達

急性病毒性心肌炎是常見心肌疾病之一，臨床表現各異[1]，多數患者癥狀輕微，也有少部分重癥心肌炎出現心力衰竭、惡性心律失常、心原性休克，甚至猝死。如能早期識別這部分患者，進行積極的生命支持[2]及抗炎治療，患者在度過急性期后，預后良好[3]。目前尚不清楚哪些臨床表現及檢查指標與重癥心肌炎相關。本研究通過分析臨床常用檢查指標，探討重癥心肌炎患者的相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性連續(xù)入選2006 年5 月至2018 年3 月在我院心內科住院治療并臨床診斷為急性病毒性心肌炎的成人患者169 例。診斷標準參考我國1999年制訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準[4]，即入院前3 周內曾有病毒感染癥狀，出現以下任意兩項表現：（1）乏力、胸悶、頭昏、心臟擴大和心力衰竭等；（2）心律失?；虍惓Ｐ碾妶D表現；（3）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白增高。根據臨床表現將所有患者分為非重癥心肌炎組（n=120）和重癥心肌炎組（n=49，占29.0%）。符合以下一項或多項表現者，診斷為重癥心肌炎：（1）阿斯綜合征；（2）慢性心力衰竭或心原性休克；（3）持續(xù)性室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）或心跳驟停。所有患者在出現心臟癥狀到入院的時間均≤30 天。排除標準：（1）合并冠心病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病或其他心肌病。（2）年齡＜15 歲。（3）從發(fā)病到出現心臟癥狀時間＞30 天。

1.2 臨床指標收集

收集患者的臨床資料，包括癥狀、來診時的生命體征、入院心電圖表現（QRS 間期、QTc 間期、ST 段偏移）、心律失常類型、實驗室檢查[白細胞計數、肌酐、CK-MB、肌鈣蛋白I（TnI）、C 反應蛋白（CRP）等]、經胸超聲心動圖參數[左心房前后徑（LA）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）、室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、右心室舒張末期內徑（RVEDD）、有無心包積液]。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。正態(tài)分布的變量以±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。非正態(tài)分布的變量以M（Q1，Q3）表示，兩組間均數比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例（%）表示，兩組間比較采用Pearson 卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。將單因素分析篩選出的P＜0.05的變量加入二分類Logistic 回歸模型進行多因素分析，探討重癥心肌炎的相關因素。采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時基線資料的比較（表1）

兩組患者出現心悸與乏力的比例均無統(tǒng)計學差異（P 均＞0.05），重癥心肌炎組胸悶和暈厥的比例更高（P 值分別為0.01 和＜0.01），非重癥心肌炎組胸痛比例更高（P=0.02）。重癥心肌炎組患者來診時收縮壓及舒張壓更低（P 值分別為＜0.01 和0.01），心率、呼吸更快（P 值分別為＜0.01 和0.01）。

心電圖表現及心律失常類型：重癥心肌炎組患者QRS 間期時限及QRS 間期＞120 ms 的患者比例、發(fā)生持續(xù)性室速/室顫、Ⅱ度/Ⅲ度房室阻滯或束支阻滯的比例均更高（P 均＜0.01）。兩組患者出現ST 段改變、心房撲動（房撲）/心房顫動（房顫）的比例及QTc 間期時限的差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。

實驗室檢查：重癥心肌炎組白細胞計數、CRP、肌酐、CK-MB、TnI 水平也明顯高于非重癥心肌炎組（P 值分別為＜0.01 和0.01）。同時，重癥心肌炎組淋巴細胞百分比及游離T3（FT3）水平更低（P＜0.01）。

超聲心動圖參數：兩組患者的LA、LVEDD、RVEDD、IVS 及LVPW 的差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。重癥心肌炎患者LVEF 明顯更低（P＜0.01），心包積液發(fā)生率更高（P＜0.01）。

2.2 兩組患者院內生存情況比較

非重癥心肌炎組患者院內死亡率為0（0/120），而重癥心肌炎組院內死亡率高達18.4%（9/49）。

2.3 重癥心肌炎相關因素的Logistic 回歸分析（表2）

將單因素分析篩選出的P＜0.05 的變量加入二分類Logistic 回歸模型進行多因素分析。多因素回歸分析顯示，QRS 間期延長（OR=1.027，95%CI：1.004～1.050，P=0.020）、CM-MB 升 高（OR=1.024，95%CI：1.002～1.047，P=0.031）、低FT3 水 平（OR=0.068，95%CI：0.016～0.287，P＜0.01）及 入 院 時LVEF 降 低（OR=0.912，95%CI：0.854～0.975，P=0.007）是重癥心肌炎的相關因素。

表1 兩組患者入院時基線資料的比較

3 討論

本研究中，重癥心肌炎占急性病毒性心肌炎的29.0%，其中71.4%的患者LVEF＜50%，24.5%曾出現持續(xù)性室速/室顫，即使經積極治療，院內死亡率仍高達18.4%。因此，對重癥心肌炎患者應盡早診斷、及時干預，以降低死亡率。

本研究主要比較重癥與非重癥心肌炎在急性期的臨床表現，故連續(xù)入選了發(fā)病在30 天之內的心肌炎的患者，這與McCarthy 等[3]的研究不同。McCarthy 等的研究納入了12 個月內因心力衰竭或室性心律失常行心肌活檢的確診心肌炎患者，包括急性和慢性心肌炎。而本院資料顯示，重癥心肌炎患者病程一般不超過1 個月，此后多數患者病情趨于平穩(wěn)，與急性期有較大差異，故將病程定為30 天以內。

本研究顯示，重癥心肌炎組患者發(fā)病年齡更大，既往文獻報道不一[5-7]，可能與樣本量偏小造成的偏倚有關。重癥心肌炎組患者出現胸悶和暈厥癥狀的比例更多，伴有呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，入院時心、腎功能更差，提示可能因心力衰竭或惡性心律失常引起多器官功能障礙。重癥心肌炎患者入院時CK-MB及TnI 水平更高，提示心肌損傷更重。但孫麗杰等[5]的研究并未顯示出兩組患者CK-MB 有差異，原因考慮：樣本量小；與患者發(fā)病距檢測的時間有關，由于CK-MB 升高后持續(xù)的時間短于TnI，如患者就診時間偏晚，CK-MB 值可能正在回落過程中。重癥心肌炎組32.7%的患者QRS 間期＞120 ms，出現嚴重房室阻滯和束支阻滯的比例更高，這與文獻[7-10]報道QRS 間期延長是預后不良的獨立危險因素一致，原因可能是炎癥造成局灶或彌漫性心肌水腫，導致激動在心房心室間的傳導、心室肌的除極和復極有不同程度延遲。同時，本研究重癥心肌炎組患者出現持續(xù)性室速/室顫等惡性心律失常的比例更高、LVEF 值更低，這也與文獻[6-7，11]一致。已有文獻報道，基線LVEF＜50%是心臟移植的獨立危險因素，可提示長期預后[12]。

多因素回歸分析顯示，心電圖QRS 間期延長、入院時CK-MB 升高、低FT3 及LVEF 降低是重癥心肌炎的相關因素。QRS 間期延長及LVEF 降低可評估預后與其他研究結果一致[7，12]。CK-MB 升高是否與重癥心肌炎相關尚少見文獻報道，推測CK-MB升高反映心肌損傷面積更大，可能影響心功能或出現惡性心律失常。盡管檢測時間不同，但CK-MB持續(xù)增高提示重癥心肌炎可能。低T3 綜合征多出現于嚴重心血管疾病患者，已有研究證實其可能與心血管不良事件密切相關，是死亡的重要危險因素[13]。但關于心肌炎患者合并低FT3 血癥的文獻報道較少。推測FT3 水平降低時可能導致心肌收縮力及心輸出量降低、外周血管阻力增加，可能影響血流動力學，結果尚待大樣本量的研究證實。但由于甲狀腺激素治療會不適當地提高機體代謝率，可能帶來不良反應，故我國指南不推薦用甲狀腺激素替代治療糾正低FT3 狀態(tài)[14]。因此，對于來診時QRS 間期延長、CK-MB 升高、低FT3 水平及左心室收縮功能不全的患者，需給予積極的生命支持、抗心力衰竭及抗心律失常治療，必要時需應用糖皮質激素及免疫抑制劑治療，基礎研究證實曲美他嗪能通過抗氧化作用、抑制凋亡減少心肌細胞的損害[15]。

本研究有一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，時間跨度較大，個別化驗檢查缺失，可能造成統(tǒng)計結果的偏倚。其次，由于患者接受程度或病情不穩(wěn)定，僅有不足10%的患者采集了心肌活檢病理，陽性率僅33.3%，不排除部分患者病理與臨床診斷不符可能。第三，本研究樣本量偏小，對結果的準確性有一定影響。本研究的結果尚需今后進行更大樣本量的前瞻性、隨機研究進一步證實。

表2 重癥心肌炎相關因素的Logistic 回歸分析

總之，急性重癥心肌炎易出現嚴重心力衰竭、惡性心律失常及多臟器功能不全，QRS 間期延長、CK-MB 升高、低FT3 水平及入院時LVEF 降低是重癥心肌炎的相關因素。