射頻熱凝治療輕中度膝骨關節炎60例臨床觀察

曹 樂，李 慶，琴元國，劉海波，王為民

（天津中醫藥大學第一附屬醫院骨科，天津 300193）

膝骨性關節炎（KOA）又稱增生性關節炎、退行性關節炎，是一種以膝關節退行性改變為特征，在中老年人群中較為常見的臨床疾病，臨床癥狀常表現為單側或雙側膝關節的疼痛，腫脹，冰冷，功能障礙等[1]。目前對于膝骨關節炎的治療主要包括中藥（內服、外用）、針灸、手法、針刀等中醫治療方法以及西醫手術、西藥口服、關節腔注射治療等[2]。其中射頻療法，因為其創傷小，定位準確，效果明顯被廣泛應用于疼痛醫療領域。筆者以中醫經筋理論與生物力學理念為基礎，使用射頻儀器，控制射頻溫度，快速靶點熱凝治療KOA，報道如下。

1 一般資料

1.1 研究對象 本研究病例均來自于天津中醫藥大學第一附屬醫院骨科病房2018年1—10月收治的KOA患者，共觀察病例60例，按隨機數字表法隨機分為射頻觀察組和針灸對照組各30例。兩組患者在性別、年齡、X線分級（Kellgren-Lawrence）[3]及疼痛評分（VAS）等一般資料方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 采用中華醫學會2010年骨關節炎診斷及治療指南中KOA分類標準[4]：1）近1個月內反復膝關節疼痛。2）X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變關節緣骨贅形成。3）關節液檢查（至少2次）清亮黏稠，白細胞計數（WBC）＜2 000個/mL，血、尿常規檢查，血沉檢查，抗鏈球菌“O”及類風濕因子檢查未見異常，關節液為非炎性。4）中老年患者（40≥歲）。5）晨僵≤3 min。6）活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床實驗室及X線檢查，符合 1）+2）條或 1）+2）+3）+4）條或 1）+4）+5）+6）條，可診斷為 KOA。X 線分級標準[3]：Ⅰ級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，關節間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄嚴重硬化性病變及明顯畸形。

表1 兩組患者一般情況資料Tab.1 General information of patients between two groups

1.3 納入標準 1）符合以上診斷及治療指南中KOA分類標準。2）X線分級Ⅱ～Ⅲ級。3）45歲≤年齡≤75歲。4）反復出現關節內積液、頑固性疼痛、影響日常工作和生活，常規治療無效，又暫時不愿或不能進行手術者。5）病程在3個月以上者。

1.4 排除標準 1）近3個月內關節骨折者。2）膝關節滑膜炎者。3）合并類風濕、痛風等免疫代謝性疾病者。4）因關節內游離體關節或半月板破裂形成明顯“交鎖”者。5）合并心血管等嚴重基礎性疾病者。6）存在精神疾病患者。

1.5 脫落及剔除標準 1）觀察期間服用鎮痛、激素類藥物者。2）出院后采用其他治療方法者。3）不配合或失訪者。

2 治療方法

住院期間兩組患者除主治療外，還進行其他副治療（包括濕敷治療，藥物透入療法，中藥敷貼）。

2.1 觀察組 1）操作前準備：患者仰臥位，雙下肢放松處于中立位。2）選取疼痛點：根據患者膝關節周圍壓痛位置，選取疼痛最為明顯的2~3個點作為操作部位（一般為A.股骨內，B.外側髁，C.鵝足囊，D.髕下脂肪墊等）。3）常規消毒，局麻，鋪巾。4）定位穿刺：在C型臂引導下穿刺。A.股骨內側髁：從股骨內側髁穿刺，側位透視針尖位于脛側副韌帶附著點，正位透視針尖位于股骨內上髁部位，針尖抵達骨面后退出1.5 cm左右（肌腱層）。B.股骨外側髁：從股骨外側髁穿刺，側位透視針尖位于腓側副韌帶附著點，正位透視針尖位于股骨外上髁部位，針尖抵達骨面后退出1.5 cm左右（肌腱層）。C.鵝足囊：從脛骨內側髁，脛骨平臺下6 cm左右穿刺，側位透視針尖位于脛骨干中線，正位透視針尖位于脛骨內側髁下脛側副韌帶附著點，進針1.5 cm左右。D.髕下脂肪墊：從髕韌帶一側進針，與皮膚呈30°角，進針1.5 cm。5）操作：連接射頻儀，測阻抗，予以運動感覺刺激，觀察患者無明顯的下肢肌肉痙攣現象，調節溫度65℃、70℃、75℃，各實施60 s射頻熱凝治療。如操作過程中出現過度疼痛反應，則以患者最大耐受度為限。6）拔出射頻針，紗布觀察無出血后予無菌敷貼覆蓋穿刺點。住院期間共治療2次，間隔6 d治療1次，12 d為1個療程。

2.2 對照組 采取針刺治療，針具選用華佗牌1次性無菌針灸針（0.25 mm×40 mm）。穴位選取參照柳青等[5]對針灸治療膝骨關節炎臨床取穴的規律總結：主穴選取犢鼻、內膝眼、外膝眼、鶴頂、足三里、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、阿是穴，配穴以辯證取穴為主，如肝腎不足者加陰陵泉、陽陵泉；風寒濕痹者加梁丘、血海等。針刺手法采取平補平瀉，留針20 min。每天治療1次，12 d為1個療程。

兩組患者均在1個療程后開展功能鍛煉，包括股四頭肌等長收縮、直腿抬高等，治療期間減少過度行走，避免上下樓梯等負重活動。出院后每2周進行一次電話隨訪，詢問患者的一般病情，練功以及治療情況，共計6次。

3 評價方法

分別在治療前及治療后1個月、3個月時間點對患者進行綜合評分 [療效評定、視覺模擬評分法（VAS）評分及Lysholm評分法]，并且在治療前及治療3個月時進行軟組織張力測量。1）療效評定標準：參照《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準》中的療效評定標準，治愈：主要癥狀或體征消失或基本消失；顯效，主要癥狀或體征明顯改善；有效，主要癥狀或體征有好轉；無效，主要癥狀或體征無明顯改善。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。2）VAS評分：總分為10分，評分越高疼痛越嚴重。3）“Lysholm膝關節功能評定量表”：由疼痛度、爬樓、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、蹲姿以及使用支撐物8個部分組成，總分100分，得分越高治療效果越好。4）軟組織張力評價：使用天津明通世紀科技有限公司制作的軟組織張力測試儀（型號：JZL-Ⅲ型），在治療前后進行軟組織位移測量。在髕上中軸5 cm處，張力計垂直于皮膚表面，以均勻的加速度下壓測出力-位移曲線圖，使用分析軟件計算出0.5 kg壓力時的軟組織位移數值。位移數值越大代表軟組織張力越小。

4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，數據滿足正態分布，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料用百分比（%）或頻數表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 結果

5.1 療效等級評定 兩組組間比較治療后療效等級分布，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于治療組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

5.2 疼痛評分比較 兩組組間VAS疼痛評分比較，治療后1個月及3個月時，VAS疼痛評分觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（x±s）Tab.3 Comparison of VAS score of patients before and after treatment between two groups（x±s） 分

5.3 膝關節功能比較 兩組組間Lysholm評分比較，治療后1個月及3個月時，Lysholm評分觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Lysholm評分前后對比（x±s）Tab.4 Comparison of Lysholm score of patients before and after treatment between two groups（x±s） 分

5.4 軟組織張力比較 兩組組間治療前后加載一定力后的位移量（L0.5kg）差異有統計學意義（P＜0.05），治療后觀察組軟組織張力明顯減小。見表5。

表5 兩組患者治療前后L 0.5 kg位移量比較Tab.5 Comparison of L 0.5 kg displacement of patients before and after treatment between two groups mm

6 討論

傳統中醫對KOA的認識最早見于《素問·脈要精微論》，古人曰“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，認為膝骨性關節炎除了骨性的退行性病變外，還與膝關節周圍軟組織病變密切相關。因此調節膝關節周圍軟組織張力提高膝關節穩定性，是防治膝關節退變的的重要途徑[6]。《素問·痿論》云：“宗筋主束骨而利機關也”，經筋實際上是對肌肉、韌帶、關節囊等軟組織的高度概括。經筋病變部位，多為所結、聚之處，即肌肉附著點和神經敏感處，與現代解剖學中肌肉和韌帶的起止點、運動受力點基本一致[7]。從筋經的敏感點著手，是西醫學治療KOA的有效思路。

生物力學認為，關節周邊軟組織損害造成的力學平衡失調是根本原因，而關節的軟骨及軟骨下骨質的破壞則是繼發的病理損害。當膝關節周圍股四頭肌腱、髕韌帶、髕內外側支持帶等軟組織損傷害時會導致膝關節周圍應力發生變化。異常高應力可使軟骨膠原纖維網架的化學和物理連接發生松弛[8]，進而形成關節軟骨負重區、滑膜等組織的炎性反應，炎性物質可刺激周圍軟組織，引發軟組織張力進一步增高，從而產生牽張性疼痛。通過松解局部軟組織的高應力點，降低其異常增高的張力可明顯緩解局部疼痛[9]。為此，治療應以關節周邊軟組織損害為出發點。

射頻熱凝療法射頻熱凝（RFT），是一種通過射頻儀器發射出高頻射電電流產生熱效應和電場效應作用于靶點區域產生治療效果的一種治療技術，包括連續射頻（CRF）、脈沖射頻（PRF）、低溫射頻、雙極射頻等射頻技術，是近十幾年來應運而生且被廣泛應用于臨床的新方法，并逐漸成為治療急慢性疼痛疾病的有效手段。其優點在于能很好地控制毀損灶與神經的關系、毀損灶的溫度及范圍[10]。在隨后的動物實驗中，證實了射頻熱凝療法可消除無菌性炎癥，改善組織修復環境，從而促進細胞增生和組織的修復愈合[11-12]。即射頻熱凝療法可在不損傷主干神經的情況下準確松解黏連，改善軟組織環境，以達到減少軟組織張力，緩解疼痛的作用。本研究運用射頻熱凝療法治療KOA患者，治療后患者疼痛癥狀緩解，膝關節功能得到明顯改善，軟組織張力也有明顯減小的變化，再次說明了射頻熱凝療法具有改善膝關節周圍異常應力，消炎鎮痛，改善微循環等作用，符合松解關節周圍軟組織張力，改善關節力學平衡的初衷。

綜上所述，以射頻熱凝儀器控制射頻溫度，準確定位膝關節周圍疼痛點進行治療的射頻熱凝治療方法，具有以下幾點優勢：1）射頻熱凝治療屬于微創療法，產生損傷較小，可以進行多次治療。2）定位準確，進行射頻治療時往往經過影像學定位，以及阻抗和運動感覺測試，可以較為準確的定位靶點。3）療程短，見效快，尤其對頑固性慢性疼痛效果明顯，值得推廣應用。