糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎的效果及對腦脊液細(xì)胞學(xué)的影響分析

邢俊蓬

【摘要】 目的：研究分析糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）的效果與對腦脊液（CSF）細(xì)胞學(xué)的影響。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2016年7月-2018年7月收治的60例老年TBM患者為本次觀察對象，應(yīng)用數(shù)字隨機法將其分為對照組（n=30）與研究組（n=30），其中對照組患者單純給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物進行治療，研究組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，對比觀察兩組患者經(jīng)不同方式治療后的臨床效果、不良癥狀改善情況及對CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果：治療后，研究組臨床效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組患者意識恢復(fù)時間、退熱時間均明顯短于對照組（P<0.05）。治療后，研究組患者CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)中白細(xì)胞數(shù)（WBC）、蛋白質(zhì)（Pro）均低于治療前，氯化鈉（NaCl）、葡萄糖含量均高于治療前，研究組各項指標(biāo)水平變化均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對老年TBM患者在臨床中采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，對于進一步提高臨床治療效果，促進患者恢復(fù)，改善其炎性狀態(tài)有著積極作用，值得在臨床中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素; 四聯(lián)抗結(jié)核藥物; 老年結(jié)核性腦膜炎; 腦脊液細(xì)胞學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.010 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）13-00-03

Analysis of Clinical Effect of Glucocorticoid Combined with Quadruple Anti-tuberculosis Drugs in Treatment of Elderly Patients with Tuberculous Meningitis and Its Influence of Cerebrospinal Fluid/XING Junpeng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（13）：-26

【Abstract】 Objective：To study and analyze the clinical effect of Glucocorticoid combined with quadruple anti-tuberculosis drugs in treatment of elderly patients with tuberculous meningitis（TBM） and its influence of cerebrospinal fluid（CSF）.Method：A total of 60 cases of elderly patients with TBM and who treated in the hospital from July 2016 to July 2018 were selected as the observation objects，and the patients were divided into the control group（n=30） and the study group（n=30） by digital random method.The control group of patients were treated with quadruple antituberculosis drugs only，while the study group were treated with Glucocorticoid on the basis of the control group.Then，the clinical effect，adverse symptoms improved and the influence of CSF cytology indicators after different treatment were compared between the two groups.Result：After treatment，the clinical effect of the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.The recovery time of consciousness and antipyretic time of the patients in the study group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）.And after treatment，the CSF cytological indexes such as white blood cell（WBC） and protein（Pro） in the study group were lower than those before treatment，and the contents of sodium chloride（NaCl） and glucose were higher than those before treatment.Compared with the control group，all the indexes in the study group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of Glucocorticoid combined with quadruple anti-tuberculosis drugs in treatment of elderly patients with TBM，which plays an active role in further improving the clinical treatment effect，promoting the recovery of patients and improving their inflammatory state，thus it is worth applying in the clinical.

【Key words】 Glucocorticoid; Quadruple antituberculosis drugs; Elderly patients with tuberculous meningitis; Cerebrospinal fluid cytology

First-authors address：Beijing Geriatric Hospital，Beijing 100095，China

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是臨床中比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，在神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核中占比達(dá)70%[1]。早期起病較隱匿，因而容易出現(xiàn)誤診或漏診等情況使得患者治療延誤，隨著病情發(fā)展至中晚期，患者多表現(xiàn)為盜汗、頭痛、低熱、惡心嘔吐、頸項強直、意識障礙等癥狀，具有病情重、預(yù)后差的特征，有著較高的致死率[2]。目前針對這一疾病的治療首選2～4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，以改善患者病情。而糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用則能有效抑制患者炎性反應(yīng)，從而降低臨床死亡率，為進一步明確其治療效果，在本次研究中，主要對糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年TBM的效果、不良癥狀改善情況及對腦脊液（CSF）細(xì)胞學(xué)指標(biāo)的影響進行分析與討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年7月-2018年7月收治的60例老年TBM患者，均經(jīng)MRI、頭顱CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)呈陽性;（3）血清或惡性腫瘤細(xì)胞檢測呈陰性;（4）影像學(xué)證實患者可見大腦外側(cè)裂有滲出性病變或發(fā)生腦梗死等病理改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者;（2）伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡病癥者;（3）對本次研究藥物過敏者;（4）HIV陽性者;（5）合并顱內(nèi)惡性腫瘤、腦出血者。應(yīng)用數(shù)字隨機法將其分為兩組，每組30例。對照組患者男18例，女12例;年齡51～68歲，平均（59.5±8.5）歲;MRC分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級9例。研究組患者男20例，女10例;年齡53～69歲，平均（61.0±8.0）歲;MRC分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者與家屬對本次研究均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2 方法

對照組患者單純給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物進行治療，強化期給予患者異煙肼（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020699）0.6 g口服，利福平（茂名市力奇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023445）0.45 g口服，吡嗪酰胺（廣東臺城制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020947）1.5 g口服，乙胺丁醇（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022349）0.75 g口服治療，1次/d，持續(xù)治療2個月。鞏固期給予患者異煙肼0.6 g，利福平0.6 g聯(lián)用治療，1次/d，持續(xù)治療4個月。治療中注意觀察患者病況變化調(diào)整用藥量。

研究組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，給予患者甲潑尼龍（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103047）500 mg靜脈滴注治療，1次/d，沖擊治療1周后減量至80 mg，根據(jù)患者病情變化逐漸減量，直至后期維持劑量口服治療[3]，持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者治療后的臨床效果。患者在經(jīng)用藥治療后，其臨床盜汗、頸項強直、意識障礙、低熱等不良癥狀均消失，CSF連續(xù)2次檢查無異常，為顯效;患者在用藥治療后臨床癥狀得到明顯改善，且CSF檢查有緩解，為好轉(zhuǎn);患者在用藥治療后臨床不良癥狀無改變，CSF檢查改善不明顯，為無效。總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。（2）患者治療后退熱時間、意識恢復(fù)時間。（3）對患者CSF細(xì)胞學(xué)的影響。對患者行腰椎穿刺術(shù)收集CSF 4～5 ml，應(yīng)用葡萄糖測定試驗、潘氏試驗及血氯測定試驗方式對治療前后白細(xì)胞數(shù)（WBC）、蛋白質(zhì)（Pro）、氯化鈉（NaCl）及葡萄糖含量指標(biāo)變化進行檢測[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床效果對比

治療后，對照組總有效率為70.0%，研究組總有效率為90.0%，對照組治療總有效率顯著低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后不良癥狀改善情況對比

研究組患者退熱時間、意識恢復(fù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)變化對比

治療前，兩組患者各項CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組各項指標(biāo)均較治療前改善，且研究組患者CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)中的WBC、Pro水平明顯低于對照組，NaCI、葡萄糖含量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

TBM主要是因結(jié)核桿菌引起的腦膜與脊膜的非化膿性炎癥性疾病，尤其是近年來，因結(jié)核桿菌基因突變、AIDS病患增多等多種因素的影響，使得TBM發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷增高趨勢，在結(jié)核病患中發(fā)病率占比達(dá)10%[5-6]。TBM可發(fā)病于任何年齡段，但老年患者隨著年齡增長，自身免疫功能與機體敏感性逐漸降低，且多數(shù)老年患者合并多種其他系統(tǒng)慢性病癥，使得老年TBM發(fā)病率較高，且在臨床中治療難度相對較大[7]。四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療是目前治療TBM最有效的治療方案，異煙肼有助于抑制結(jié)核桿菌DNA合成，利福平對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌有殺滅效用，吡嗪酰胺具有較強的殺菌作用，乙胺丁醇可抑制結(jié)核桿菌生長，四種藥物的聯(lián)用對于改善病情有著積極作用[8]。但由于結(jié)核桿菌在繁殖過程中不會產(chǎn)生毒素與酶，也不會對患者造成炎性反應(yīng)，這使其在發(fā)病初期臨床癥狀隱匿，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心等癥狀，多數(shù)患者在確診后其病情已較為嚴(yán)重，因此單純的四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，其效果不理想[9-10]。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束帶狀細(xì)胞合成與分泌的激素，可通過抑制白細(xì)胞釋放進而減輕患者全身炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，具有良好的抗炎、抗病毒、免疫抑制作用。甲潑尼龍作為中效糖皮質(zhì)激素，其抗炎效果理想，是治療炎癥與變態(tài)反應(yīng)的首選藥物[11-12]。因而在本次觀察中，研究組患者在經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療后，其臨床治療效果相比較對照組有提高，患者意識恢復(fù)與退熱時間大大縮短。且研究組CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)明顯改善，這是由于臨床中認(rèn)為TBM發(fā)生時患者腦內(nèi)屏障受損，其通透性發(fā)生變化，部分大分子Pro經(jīng)血腦屏障進入CSF，使得Pro含量增高，滲透性變化，繼而NaCl降低;同時在發(fā)病時會受細(xì)菌感染影響，從而易導(dǎo)致WBC水平上升，而壞死細(xì)胞所分泌的葡萄糖分解酶增加則進一步降低了葡萄糖含量，因此在臨床中CSF細(xì)胞學(xué)可應(yīng)用于對TBM患者的早期診斷中。

綜上所述，對老年TBM患者在臨床中采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，其治療效果理想，可改善患者CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)，值得在臨床中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]朱烽烽，沈興華.利奈唑胺治療危重結(jié)核性腦膜炎的效果分析及對患者腦脊液神經(jīng)生長因子及其受體的影響研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（5）：503-506.

[2]張龍久.醒腦靜注射液聯(lián)合抗結(jié)核治療結(jié)核性腦膜炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（30）：60-62.

[3]岳玉瑛.高壓氧聯(lián)合腦脊液置換加鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（4）：492-493.

[4]李倩，張建樹，孟藝哲.地塞米松聯(lián)合異煙肼鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（11）：80-83.

[5]胡清亮，張綠浪.四聯(lián)抗結(jié)核藥物聯(lián)合利奈唑胺、莫西沙星對難治性結(jié)核性腦膜炎患者CSF細(xì)胞學(xué)、NSE和NGF及其受體的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，24（15）：1422-1425，1430.

[6]張曉東，李晶超.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎的療效及對腦脊液細(xì)胞學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（4）：949-951.

[7]龍云升，黃志泳.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（19）：33-35.

[8]宋春華，于長國，車海涌，等.改良腰大池置管術(shù)及不同椎管給藥次數(shù)治療結(jié)核性腦膜炎的療效觀察[J].中國防癆雜志，2016，38（7）：592-596.

[9]劉春燕，仵倩紅，杜鵑.莫西沙星或左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療難治性結(jié)核性腦膜炎療效及安全性對比[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（34）：6717-6720.

[10]王芙蓉.莫西沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療難治性結(jié)核性腦膜炎臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（27）：169-170.

[11]李建輝.糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性腦膜炎的臨床療效[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（16）：10-12.

[12]徐齊峰，宋曉東，孟嬋.糖皮質(zhì)激素輔助治療成人結(jié)核性腦膜炎的療效[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，32（8）：29-30.