胃黃色瘤相關(guān)危險因素的分析

黃色瘤，或者稱為黃斑瘤、類脂島，是一種相對少見的、由內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變，在食管、胃、小腸、結(jié)腸中均可見到，胃是最常見的部位，在不同的研究人群中發(fā)病率從0.018%至9%不等[1-2]。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為較小的黃白色斑塊樣扁平隆起，邊緣清楚。病理染色及免疫組織化學(xué)結(jié)果提示其由大量巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成的泡沫細(xì)胞，以及少量平滑肌細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、外膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和包含脂滴的施萬細(xì)胞組成[3]。目前對于黃色瘤的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，已發(fā)現(xiàn)的3種主要機(jī)制包括胃黏膜慢性炎性反應(yīng)、老化，脂質(zhì)代謝異常以及物理或化學(xué)刺激，同時環(huán)境、年齡、慢性萎縮性胃炎、增生性息肉、幽門螺桿菌(Hp)的感染等也被認(rèn)為是可能的危險因素[4]。本研究目的是尋找血脂、血糖、Hp感染、胃黏膜非特異性炎性反應(yīng)、息肉增生、膽汁反流對黏膜的刺激，以及胃黏膜的萎縮、腸上皮化生、胃癌與黃色瘤是否可能存在關(guān)聯(lián)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年4月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受電子胃鏡檢查檢出胃黃色瘤(GX)的120例住院患者為黃色瘤組，隨機(jī)選擇同期接受電子胃鏡檢查未檢出GX的100例住院患者為非黃色瘤組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察指標(biāo)完整的住院患者；(2)胃鏡質(zhì)量較好，能充分展現(xiàn)胃內(nèi)全貌；(3)胃鏡檢查考慮黃色瘤，且經(jīng)活組織檢查病理提示符合黃色瘤改變。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察指標(biāo)部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失的患者、非住院患者；(2)胃鏡檢查質(zhì)量差，無法展現(xiàn)胃內(nèi)全貌的患者；(3)未嚴(yán)格禁食水而影響胃鏡檢查結(jié)果判斷的患者。

1.2.3 樣本量的估計 既往文獻(xiàn)報道的亞洲地區(qū)GX發(fā)病率為7.7%，故選擇檢驗水準(zhǔn)α=0.05，檢驗效能β=0.9，估算出最小樣本量為94。本研究于2017年1月至2018年4月期間共收集120例黃色瘤組作為研究對象，大于最小樣本量，對照組納入100例研究對象[5]。

1.3 研究方法

收集所有研究對象的年齡，性別，身高，體質(zhì)量，吸煙史，飲酒史，高血壓病史，糖尿病病史，冠心病病史，膽囊相關(guān)病史(膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊切除術(shù)史)，Hp感染情況等資料；測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，記錄住院期間首次完善的空腹血糖(FBG)、糖化血清蛋白(GSP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)的結(jié)果；同時觀察兩組患者電子胃鏡檢查是否可見胃內(nèi)黃綠色膽汁返流、胃潰瘍、胃息肉，通過病理及電子胃鏡窄帶成像技術(shù)協(xié)助判斷是否合并胃黏膜萎縮、腸上皮化生、胃黏膜慢性炎性反應(yīng)、胃癌或癌前病變等情況[6-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)危險因素的單因素分析結(jié)果

黃色瘤組研究對象120例，男68例，女52例，年齡30～80歲，平均(58.7±11.2)歲；非黃色瘤組研究對象100例，男45例，女55例，年齡31～79歲，平均(56.6±11.3)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的吸煙史，飲酒史，冠心病病史，糖尿病病史，高血壓病史，膽囊疾病史(膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊切除術(shù)史)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

黃色瘤組的LDL、GSP水平均高于非黃色瘤組(P均<0.05)，其余FBG、TG、TC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

黃色瘤組患者Hp感染率、胃黏膜慢性炎性反應(yīng)的比例、胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發(fā)生率明顯高于非黃色瘤組(P均<0.05)，同時黃色瘤組患者的胃息肉、胃癌及癌前病變較非黃色瘤組多發(fā)(P<0.05)。然而，兩組患者合并胃內(nèi)膽汁反流、胃潰瘍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.36)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

為了研究GSP、LDL、Hp感染、胃黏膜慢性炎性反應(yīng)、胃黏膜萎縮、腸上皮化生、胃息肉、胃癌及癌前病變是否為GX的獨(dú)立危險因素，對上述指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示LDL、Hp感染、胃黏膜慢性炎性反應(yīng)、胃癌及癌前病變與GX顯著相關(guān)(P均<0.05)，且為GX的獨(dú)立危險因素。而之前單因素χ2檢驗結(jié)果提示與黃色瘤相關(guān)的GSP、胃黏膜萎縮、腸上皮化生、息肉等因素，經(jīng)多因素分析后顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 黃色瘤組與非黃色瘤組相關(guān)危險因素的單因素分析結(jié)果匯總

表2 兩組相關(guān)危險因素的多因素Logistic分析結(jié)果匯總

3 討論

黃色瘤在全消化道均可見到，胃是最常見的部位。部分學(xué)者認(rèn)為胃竇部的蠕動較多，受食物的物理刺激亦較多，可引起局部組織明顯增殖，以及淋巴回流受阻致脂蛋白堆積，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞，大量泡沫細(xì)胞聚集形成黃色瘤。

GX既往被認(rèn)為是一種較為少見的病變，1999年歐洲流行病學(xué)調(diào)查顯示歐洲人口GX發(fā)病率為0.018%[1]，之后許多學(xué)者開始關(guān)注和研究GX。2004年日本報道GX的發(fā)病率為0.2%[10]；2007年韓國的一項研究中GX的檢出率為7%[2]；2014年駱元斌等[11]收集胃黏膜活組織檢查資料共3 293例，診斷GX 30例，檢出率為0.9%，與2017年Chen等[12]的一項單中心的大型回顧性分析中黃色瘤的檢出率(0.78%)接近。對于GX的發(fā)病率世界各國暫時缺乏多中心大樣本的流行病學(xué)資料，但就目前報道而言存在地區(qū)差異，亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，這可能與亞洲人群Hp感染率較高，胃黏膜長期處于炎性反應(yīng)中，黏膜損傷、巨噬細(xì)胞吞噬導(dǎo)致胃黏膜局部代謝紊亂有關(guān)。本研究結(jié)果提示，Hp感染和黏膜的慢性炎性反應(yīng)是GX的兩個獨(dú)立危險因素，與上述報道的結(jié)果基本一致[13]。

過去認(rèn)為GX是一種良性或中性病變，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)GX與胃癌的發(fā)生有關(guān)[14]。2014年Sekikawa等[15]的一項包含3 228例患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)GX患者胃癌的發(fā)生率較無GX人群明顯升高(20.1%比1.8%)，提示GX的存在與胃癌的發(fā)生顯著相關(guān)，或許GX可作為胃癌的一個警報性指標(biāo)。對于其發(fā)生的機(jī)制，Kaiserling等[16]認(rèn)為可能與GX形成過程中氧自由基的釋放增加有關(guān)，超過機(jī)體可清除范圍的氧自由基可導(dǎo)致DNA損傷，從而在胃腸道惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。也有研究認(rèn)為GX的出現(xiàn)或許提示胃黏膜慢性炎性反應(yīng)較嚴(yán)重，更容易進(jìn)展為癌前病變或者胃癌，甚至可能預(yù)示著胃黏膜已經(jīng)存在惡性病變[17]。但腫瘤發(fā)生的機(jī)制很復(fù)雜，尚不完全清楚，故關(guān)于GX與胃癌的關(guān)系尚需更多研究支持。

對于GX與血脂代謝紊亂的相關(guān)性暫時存在爭議，既往有脂質(zhì)代謝異常合并GX患者在治愈脂質(zhì)代謝異常后GX自行消退的報道[18]，但亦有研究顯示，GX患者血脂水平無明顯異常[15]。本研究發(fā)現(xiàn)GX組的LDL水平較非黃色瘤組高，多因素分析結(jié)果提示LDL與GX顯著相關(guān)，且為獨(dú)立危險因素。關(guān)于其機(jī)制研究認(rèn)為，血漿中LDL增加從胃黏膜毛細(xì)血管轉(zhuǎn)移至黏膜或黏膜下細(xì)胞間隙后在氧自由基的作用下形成氧化LDL，使局部組織細(xì)胞和單核細(xì)胞表面微結(jié)構(gòu)改變，黏附因子表達(dá)增加，導(dǎo)致黏附于局部組織的單核細(xì)胞增多，后者吞噬氧化的LDL及其他脂質(zhì)，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集而形成黃色瘤[4]。

部分研究提示增生性息肉、萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、膽汁反流性胃炎均與GX有關(guān)[19-21]。本研究單因素的χ2檢驗結(jié)果提示增生性息肉、萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生與GX的發(fā)生相關(guān)，為避免年齡等混雜因素相互干擾，進(jìn)行Logistic多因素分析后提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于膽汁反流性胃炎，或許可用因長期化學(xué)刺激導(dǎo)致胃黏膜受損后局部炎性反應(yīng)及脂質(zhì)代謝異常來解釋，但本研究以在胃鏡檢查過程中是否可觀察到胃內(nèi)膽汁反流為評判標(biāo)準(zhǔn)，并不符合膽汁反流性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此膽汁反流性胃炎與GX的關(guān)系仍需嚴(yán)格控制混雜因素的隊列研究進(jìn)一步驗證。

總之，GX的病因十分復(fù)雜，尚無定論，具體病因尚需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實。本研究提示在胃鏡檢查過程中若發(fā)現(xiàn)GX，臨床醫(yī)師應(yīng)特別注意Hp感染、癌前病變及胃癌的篩查。