膽囊肉瘤樣癌的臨床病理分析及治療方法探索

膽囊肉瘤樣癌(GBSC)是一種非常少見的膽囊癌病理類型，由Landsteiner于1907年首次報道[1]。迄今為止，國內外文獻多為散在個案，未見大宗病例報道，其臨床病理特點、治療方法仍處于探索階段。本研究對同濟大學附屬東方醫院確診的1例GBSC進行臨床、病理分析及分子檢測，同時復習文獻，旨在提高對GBSC的認識水平，并為其治療提供新思路。

1 病例資料

患者，女性，69歲，2017年12月25日因“右上腹腹痛1周”入院。B超顯示：肝臟膽囊區低回聲，膽囊穿孔后炎性改變合并膿腫可能，占位病變不排除。中上腹部增強CT及MRI顯示：膽囊形態異常且有軟組織腫塊形成，肝左葉占位，考慮膽囊癌伴肝左葉侵犯轉移，伴區域淋巴結腫大。患者于2017年12月30日在全身麻醉下行膽囊癌根治術及肝第V段肝葉+部分Ⅳ段肝葉切除術。術中先切斷結扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊。解剖肝十二指腸韌帶，清掃第7、8、12組淋巴結。切斷結扎肝圓韌帶，電刀切斷鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右肝三角韌帶，右肝腎韌帶，充分游離肝臟，距肝臟腫瘤邊緣2.5 cm用超聲刀分離切除第V段肝葉和部分第Ⅳ段肝葉，肝斷面血管和膽管結扎，肝創面噴灑止血生物蛋白膠。沖洗腹腔，吸盡滲液，于右膈下和網膜孔處各放置引流管一根，引出滲液，清點器械紗布無誤，逐層關腹。標本送病理檢查。

病理檢查結果顯示：膽囊大小為9.5×3×1.5 cm，頸管開口為0.3 cm，膽囊體部見一隆起型腫物，大小為2.7×2.5×1.3 cm，切面灰白，實性，質硬(見圖1A)。部分肝切除標本，大小為8×6×5.5 cm，切面距切緣0.2 cm見一腫物，大小為6.6×4.5×4.5 cm，切面灰白灰紅，實性，質中，局部質較硬(見圖1B)。鏡下觀察顯示：膽囊腫塊以異型增生的梭形細胞為主，細胞排列成席紋狀、束狀、編織狀和車輻狀，細胞核大，呈圓形和橢圓形、空泡狀，染色質粗顆粒狀，核仁單個大而明顯，膽囊黏膜面可見腫瘤性腺體與梭形細胞癌移行區域，局部可見鱗狀分化(見圖2A、圖2B)。肝臟腫塊由梭形細胞癌構成，細胞分化較差，小灶區域可見腺管結構，易見病理性核分裂，局部壞死嚴重。免疫組織化學結果顯示：膽囊腫瘤，細胞角蛋白(CK)陽性(見圖3A)，表明該腫瘤是上皮來源；同時，鱗狀上皮標志物顯示CK7陽性、CK5/6陽性、p40灶陽性，表明該腫瘤局部伴鱗狀分化；還可見癌胚抗原(CEA)灶陽性。間葉標志物顯示：波形蛋白(Vimentin)陽性(見圖3B)，表明該腫瘤向肉瘤方向分化；人類表皮生長因子受體2(Her-2，腺癌強陽性)(見圖3C)，程序性死亡配體1(PD-L1，克隆號：SP142，梭形細胞癌陽性)，細胞增殖指數(Ki-67約70%陽性)。肝臟腫瘤CK陽性、CK19陽性、CK18陽性，表明該腫瘤來源膽道系統，是由膽囊轉移而來；Vimentin陽性同樣表明該腫瘤向肉瘤方向分化，另外磷脂酰肌醇蛋白多糖-3(GPC-3)陰性、肝細胞特異性抗原1(Hep-1)陰性，排除肝臟原發，Her-2陰性、PD-L1(SP142)梭形細胞癌陽性、Ki-67約50%陽性。此外，本研究發現膽囊腫塊中腺癌與梭形細胞癌移行區域，Her-2和PD-L1(SP142)的表達具有區域性。Her-2在腺癌的區域顯示強陽性，而在梭形細胞癌區域顯示陰性；然而，PD-L1的表達恰好與Her-2相反，在腺癌的區域表達<1%，而在梭形細胞癌區域表達>50%(見圖3D)。FISH檢測結果顯示膽囊腫塊Her-2為簇狀擴增(見圖4)；病理診斷為GBSC，且轉移至肝臟。

圖1 腫瘤大體標本A膽囊B肝臟

圖2 肉瘤樣癌病理HE染色圖×400A梭形細胞癌區域B腺癌區域

圖3腫瘤細胞免疫組織化學染色 EnVision法ACK陽性×400BVimentin，梭形細胞癌陽性×400CHer-2，腺癌強陽性×400DPD-L1(SP142)，梭形細胞癌陽性×40

圖4 GBSC Her-2簇狀擴增 FISH法×1 000

患者術后于2018年1月31日行化學治療(吉西他濱 1 g/m2+多西他賽 35 mg/m2，第1天、第8天給藥，21 d為1個周期)，患者身高為155 cm，體質量為56 kg，體表面積為1.56 m2，故上述方案中具體劑量為吉西他濱 1.56 g，多西他賽 55 mg。化學治療后10個月回訪，患者自訴良好，未見復發、轉移。

2 討論

肉瘤樣癌是指形態學類似梭形細胞肉瘤的一類來源于上皮組織的惡性腫瘤的總稱，可發生于全身多個器官，以上呼吸道、肺、乳腺和腎常見，GBSC較少見[2]。迄今為止，國內外有關GBSC的報道未見大宗病例，以個案報道為主[2-4]。GBSC多發生于老年女性，臨床常有多年的膽囊結石和慢性膽囊炎病史，預后極差，多發生肝轉移導致死亡。

2010版WHO將GBSC歸為未分化癌，梭形細胞型，又稱為多形性梭形細胞腺癌。該腫瘤由不同比例的梭形細胞、巨細胞和多角形細胞組成，局灶可見高分化腫瘤性腺體，還可以見到鱗狀分化區域[5]。本例患者發現典型的鱗狀分化區域。免疫組織化學結果表明，肉瘤樣癌細胞均表達CK，部分同時表達Vimentin，且Ki-67呈高表達。

GBSC最需要鑒別的是癌肉瘤，此類腫瘤由惡性腫瘤和肉瘤兩種成分組成，肉瘤成分表現多樣，包括纖維肉瘤、骨和軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等，光鏡下與肉瘤樣癌鑒別困難，免疫組織化學檢驗可以較準確地鑒別兩者。癌肉瘤的上皮性腫瘤區表達上皮標志物，間質肉瘤區表達間葉標志物，而肉瘤樣癌腫瘤的細胞上皮及間葉標志物均呈陽性。其次，需與多形性未分化肉瘤鑒別，此類腫瘤在形態學上與肉瘤樣癌極其相似，但是前者上皮標志物陰性而CD68、溶菌酶等陽性，與后者相反[5-6]。

多數學者認為肉瘤樣癌起源于上皮成分的化生或去分化。有研究指出肉瘤樣癌的發生與上皮間充質轉化(EMT)密切相關。EMT途徑的激活在上皮成分轉化成肉瘤或肉瘤樣細胞的過程中起到了重要的作用。另外，因為GBSC好發于女性，有文獻推測GBSC可能與雌激素有關[7]。

GBSC因起病隱蔽，惡性程度高，病情進展快，往往患者就診時已是中晚期，常伴遠處轉移。如何選擇適合的綜合治療方法以改善預后，是臨床面臨的重要問題。近年來研究發現，ErbB信號通路是膽囊癌中常見的突變通路，提示Her-2表達可能是預后較差的標志[8]，同時，Her-2的阻斷對于膽囊癌基因擴增患者是一種很有前途的治療策略[9-10]。Toledo等[11]報道Her-2的過表達可作為膽囊黏膜腸化生、原位癌和侵襲性膽囊癌的早期事件。本例患者也具有類似現象，Her-2在分化較好的腺癌區域顯示強陽性，而在梭形細胞癌區域顯示陰性，推測Her-2的過表達促進GBSC的發生，并且是其早期事件。近年來，PD-L1/PD1相關免疫治療已成為多種腫瘤免疫靶向治療的研究熱點。Neyaz等[12]研究發現，PD-L1在膽囊未分化癌、鱗狀細胞癌、腺鱗癌中高表達，而在神經內分泌癌中不表達。本例患者中，PD-L1在梭形細胞癌區域顯示陽性細胞>50%，免疫細胞>10%；而分化較好的腺癌區域腫瘤細胞<1%，免疫細胞<1%。因此推測，抗Her-2療法聯合PD-L1/PD1相關免疫治療可能將成為中晚期膽囊癌患者或組織分化較差的膽囊癌患者新的治療方案。