環磷酰胺輔助化療后乳腺癌患者卵巢功能損傷情況及中醫證候特征研究

郭淑敏， 周秀麗， 朱玲

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，廣東廣州 510405）

癌癥是威脅人類健康的重大疾病之一，在女性癌癥發病率中，乳腺癌居首位，發病率逐年上升且日趨年輕化，為女性癌癥死亡原因的第6位。乳腺癌的治療包括手術、放化療、內分泌治療、生物靶向及中醫藥輔助治療等多種手段，臨床觀察預后較好，我國5年相對生存率為73.0%（95%CI為0.712～0.749）[1]。化療是乳腺癌綜合治療中的重要手段，部分化療藥的性腺毒性已經臨床及實驗證實，毒理作用仍在補充研究中。化療控制癌癥病情進展的同時可能導致年輕患者卵巢功能損傷甚至出現卵巢早衰（POF），增加了不孕不育的風險，因此，年輕患者生育能力的保存需引起臨床醫生足夠重視。化療藥卵巢毒性風險系數最高的是烷化劑，其中以環磷酰胺（CTX）為代表性藥物。CTX是細胞毒性免疫抑制藥，多與其他藥物聯合化療，在乳腺癌化療中十分常見，療效確切。但有動物實驗表明CTX會破壞始基卵泡，導致卵巢部分纖維化及功能喪失，損害卵母細胞遺傳物質或產生異倍體，使流產率和胚胎畸形率增加[2]。

2016年歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）將早發性卵巢功能不全（POI）診斷標準定義為：女性年齡＜40歲，出現月經稀發或閉經≥4個月，并有連續2次間隔4周以上的卵泡刺激素（FSH）＞25 U/L。月經情況及性激素水平是卵巢功能的外在表現，本研究以月經情況及血清性激素水平動態變化情況為指標，觀察CTX輔助化療后乳腺癌患者卵巢功能損傷情況，研究CTX化療源性卵巢功能損傷不同程度患者的中醫證候特征、月經失調和性激素水平之間的關系以及CTX累計劑量與FSH水平的相關關系。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 收集2010年1月至2017年9月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診就診或住院，年齡＜40歲的乳腺癌女性患者136例，所有患者經手術治療或穿刺活檢，病理結果確診為乳腺癌，完成4～8療程的輔助化療，化療藥物組成包括CTX，末次化療后檢測血清基礎FSH水平≥10 U/L者。根據末次化療后血清基礎FSH水平將患者分為3組：亞臨床POI組（A組）33例、POI早期組（B組）21例、POI晚期組（即POF組，C組）82例。

1.2 卵巢功能損傷的診斷和分組標準、月經情況評判標準及中醫辨證標準

1.2.1 卵巢功能損傷標準 ①發病年齡＜40歲；②化療后2次（至少間隔1個月以上）檢測血清基礎FSH≥10 U/L；③月經曾正常來潮，現出現月經紊亂，甚至閉經，包括突發閉經不能自主恢復正常月經；④伴或不伴：潮熱、烘熱、出汗、情緒改變、心悸失眠、胸悶頭痛、記憶力減退、腰腿酸痛、性欲低下、生殖器官萎縮等不同程度的圍絕經期綜合征。其中①②為必備條件。

1.2.2 分組標準 結合ESHRE發布的POI指南，取基礎FSH水平25 U/L及40 U/L為界限進行分組，評定卵巢功能損傷的不同程度。其中：亞臨床POI組（A組）：FSH 10～25 U/L；POI早期組（B組）：FSH 25～40 U/L；POI晚期組（即POF組，C組）：FSH＞40 U/L。注：分組激素范圍包含數值下限不包括數值上限。

1.2.3 月經情況評判標準 參考羅頌平教授主編的全國高等中醫院校規劃教程及國家精品課程主講教材《中醫婦科學》[3]，將月經情況分為以下幾種：①月經正常（月經周期、經期及經量正常）；②月經先期（月經周期提前7 d以上，15 d以內，連續發生2個周期或以上）；③月經后期（月經周期推后7 d以上，甚至3～5個月一行，持續6個月以內，可伴經量或經期異常）；④月經過少（每次經行血量明顯減少，不足30 mL，甚或點滴即凈，或經行持續時間僅1～2 d，經量亦少者）；⑤月經過多（月經量明顯增多，或經行總量超過80 mL，在一定時間內能自然停止，且持續2個周期或以上，可伴月經提前或推后，尚有一定的周期）；⑥經期延長（每次月經持續時間達7 d以上，一般能在15 d內自然停止，月經尚有一定周期）；⑦月經先后無定期（經行提前或推后7 d以上，交替不定且連續發生3個周期以上）；⑧經間期出血（兩次月經中間，出現周期性少量陰道流血）；⑨崩漏（經血非時暴下不止或淋漓不盡）；⑩閉經（年滿16周歲但月經從未來潮，或正常月經發生后又閉止6個月以上，或按自身原有周期計算停經3個周期以上）。

1.2.4 中醫辨證標準 參照標準主要依據《中醫婦科常見病診療指南》[4]中卵巢早衰篇。（1）肝腎陰虛證。主癥：月經周期延后，量少，色紅，質稠，或閉經；次癥：①五心煩熱，②烘熱汗出，③失眠多夢，④陰戶干澀、灼痛，⑤頭暈耳鳴，⑥腰酸膝軟，⑦兩目干澀，⑧視物昏花；舌脈：舌紅，少苔或無苔，脈弦細數或脈細數。（2）腎虛肝郁證。主癥：月經周期延后，量少，色暗，夾有血塊，或閉經；次癥：①腰酸膝軟，②烘熱汗出，③精神抑郁，④胸悶嘆息，⑤煩躁易怒；舌脈：舌質暗淡，苔薄黃，脈弦細尺脈無力。（3）脾腎陽虛證。主癥：月經周期延后，量少，色淡，質稀或閉經；次癥：①腹中冷痛，②面浮肢腫，③畏寒肢冷，④腰膝酸軟，⑤帶下清冷，⑥性欲淡漠，⑦久瀉久痢或五更瀉；舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力或脈沉遲弱。（4）心腎不交證。主癥：月經周期延后，量少，色紅，質稠或閉經；次癥：①心煩不寐，②心悸怔忡，③失眠健忘，④頭暈耳鳴，⑤腰酸膝軟，⑥口燥咽干，⑦五心煩熱；舌脈：舌尖紅，苔薄白，脈細數或尺脈無力。（5）腎虛血瘀證。主癥：月經周期延后，量少，色暗，質稠或閉經；次癥：①頭暈耳鳴，②腰酸膝軟，③口干不欲飲，④胸悶脅痛，⑤口唇紫暗；舌脈：舌質紫暗，邊有瘀點或瘀斑，苔薄白，脈沉澀無力。（6）氣血虛弱證。主癥：月經周期延后，量少，色淡，質稠或閉經；次癥：①神疲肢倦，②頭暈眼花，③心悸氣短，④面色萎黃；舌脈：舌質淡，苔薄白，脈細弱或沉緩。

1.3 納入標準 ①化療前未生理性絕經者，且FSH、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）均處于絕經前水平；②穿刺活檢或手術病理已確診乳腺癌，已完成4～8療程輔助化療，化療藥物組成必須包括CTX；③化療后確診卵巢功能損傷，且年齡＜40歲，完成1年隨訪，期間定期檢測血清性激素；④確診乳腺癌時無廣泛癌細胞轉移，無合并其他惡性腫瘤；⑤化療前未使用GnRha類藥物及未行內分泌治療；⑥無嚴重肝腎疾病及內分泌疾病；⑦能獨立完成調查，無任何精神疾病和精神障礙，知情并同意參加本研究者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準者；②未完成周期化療，或未能定期隨訪檢查性激素水平，或化療方案不包括CTX者；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；④其他因素引起的月經失調或性激素水平異常患者（如宮腔黏連、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征等）。

1.5 研究方案 本研究屬于回顧性研究，采集患者的一般資料、月經情況及臨床癥狀、中醫證候特征、末次化療后血清性激素水平，隨訪以1年為期，觀察患者的月經復常情況、化療后1年性激素復查水平情況、生活質量、預后和轉歸情況。

1.6 觀察指標 ①月經情況：包括既往月經、化療期間及化療后1年月經情況，分別進行組間及組內對比；②中醫證候：采集患者中醫證候特征，并進行組間對比；③性激素水平比較：于末次化療后及化療后1年，采用電化學發光法檢測外周血清性激素水平，包括：FSH、LH、E2、睪酮（T）、泌乳素（PRL）及孕酮（P），分別進行組內及組間對比；④統計患者CTX累計劑量，檢驗與末次化療后及化療后1年FSH水平的相關性；⑤定期隨訪觀察患者生活質量、預后和轉歸。

1.7 統計方法 所有數據由雙人用Excel表錄入，兩份數據核對無誤后導出為數據庫。應用STATA.12統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，先用Shapiro-Wilk W Test檢驗數據正態性，符合正態分布者，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內自身前后比較采用配對t檢驗；兩組以上組間比較，用Bartlett’s Test進行方差齊性檢驗，方差齊性者，用單因素方差分析（one-way ANOVA）；若不符合正態分布，或方差不齊者，采用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗，數據不符合正態分布者及等級資料采用秩和檢驗；檢驗相關關系用相關性檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的年齡等基線資料比較 亞臨床POI組（A組）33例患者中的年齡為27～39歲，平均年齡（33.61±3.99）歲；POI早期組（B組）21例患者的年齡為28～39歲，平均年齡（36.52±3.39）歲；POI晚期組（C組）患者的年齡為24～39歲，平均年齡（35.56±3.52）歲。3組患者的年齡、病程、生育要求、化療CTX累計劑量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組患者的中醫證型特征比較 表1結果顯示：經檢驗，3組患者的中醫證型特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05），3組患者均以肝腎陰虛證多見，合計有72例（占52.9%）。

2.3 3組患者月經情況比較 表2結果顯示：組間對比，3組患者既往月經情況及化療期間月經情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），化療后1年各組月經復常情況均較化療期間改善，以POI早期組改善尤為明顯，差異有統計學意義（P＜0.01），組內對比，各組化療期間月經正常率均下降，均出現不同程度月經紊亂，甚至閉經，并以月經后期增多明顯，化療后1年月經情況均有改善，3組患者化療前后及化療后1年的月經變化情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 3組患者的中醫證型特征比較Table 1 Comparison of the distribution of TCM syndromes in the 3 groups n（p/%）

表2 3組患者月經情況比較Table 2 Comparison of the menstruation in the 3 groups n（p/%）

月經后期患者詳細情況見表3。組間對比，3組中的月經后期患者既往月經、化療期間及化療后1年的月經后期情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。組內對比，POI晚期組患者化療前后及化療后1年月經后期變化情況差異有統計學意義（P＜0.01），亞臨床POI組及POI早期組患者化療前后及化療后1年月經后期變化情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 3組患者月經后期情況比較Table 3 Comparison of the retarded menstruation in the 3 groups n（p/%）

2.4 3組患者性激素水平比較 因部分患者LHP、T、E2檢測數據為小于醫院檢驗低值，無法采用均數±標準差(-x±s)表示其平均水平，檢驗方式用非參數檢驗，故采用秩和（Rank Sum）來表示其平均水平。

研究末次化療后3組患者性激素平均水平，組間對比結果顯示：3組間FSH、LH、T、P、E2及FSH/LH差異有統計學意義（P＜0.01），PRL差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表4、表5。

觀察3組患者化療后1年性激素水平復查情況，經檢驗，3組間FSH差異有統計學意義（P＜0.05），LH、T、P、E2、PRL差異無統計學意義（P＞0.05），結果見下表6、表7。

3組患者末次化療后與化療后1年的性激素平均水平比較結果顯示：亞臨床POI組中FSH、E2水平差異有統計學意義（P＜0.05），POI早期組中FSH、LH、T、E2水平差異有統計學意義（P＜0.05），POI晚期組中FSH、LH、T、P、E2水平差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表8、表9。

表4 3組患者末次化療后性激素情況比較（1）Table 4 Comparison of the sex hormone levels after the last chemotherapy in the 3 groups（1） (-x ± s)

表5 3組患者末次化療后性激素情況比較（2）Table 5 Comparison of the rank sum of sex hormone levels after the last chemotherapy in the 3 groups（2） （Rank Sum）

2.5 CTX累計劑量與FSH水平變化相關性 3組患者化療CTX累計劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分析CTX累計劑量與末次化療后及化療后1年FSH水平的相關性，結果顯示：末次化療后FSH水平與CTX累計劑量呈負相關（r=-0.217 4，P＜0.05），化療后1年FSH水平與CTX累計劑量呈正相關（r=0.2369，P＜0.01），結果見表10。

2.6 預后結局 隨訪期間，亞臨床POI組出現1例肺部轉移，1例癌癥胸壁復發并多發轉移，1例肝轉移；POI早期組出現1例癌癥肺、骨、多發淋巴結轉移，1例對側乳腺癌轉移，1例癌癥胸壁復發；POI晚期組出現1例對側乳腺癌轉移，1例肺、肝、骨多發轉移，1例肺、肝、骨、淋巴結多發轉移；3組均有部分患者出現不同程度的骨髓抑制、藥物性肝損害等副作用。

表6 3組患者隨訪時性激素情況比較（1）Table 6 Comparison of the sex hormone levels during the follow-up in the 3 groups（1） (-x ± s)

表7 3組患者隨訪時性激素情況比較（2）Table 7 Comparison of the rank sum of sex hormone levels during the follow-up in the 3 groups（2） （Rank Sum）

表8 3組患者末次化療后及化療后1年性激素情況比較（1）Table 8 Comparison of the sex hormone levels after the last chemotherapy and one year after chemotherapy in the 3 groups（1） (-x ± s)

表9 3組患者末次化療后及化療后1年性激素情況比較（2）Table 9 Comparison of the rank sum of sex hormone levels after the last chemotherapy and one year after chemotherapy in the 3 groups（2） （Rank Sum）

表10 CTX累計劑量及FSH相關性研究Table 10 Correlation of CTX accumulative dosage with FSH level （-x±s，m/g）

3 討論

乳腺癌已成為威脅女性身心健康的一大殺手，治療方針是采用綜合療法兼顧患者的局部和全身狀況，以期對早、中期乳腺癌患者爭取治愈，對晚期患者延長壽命，提高生活質量，但癌癥心理陰影、術后乳房殘缺、放化療的不良反應等一系列問題導致患者生活質量嚴重下降。以往乳腺癌為圍絕經期婦女多發，她們對生育無迫切需求，但現在越來越多年輕女性弭患本病，生殖功能的障礙嚴重影響其生活質量，因此年輕女性患者防治化療源性卵巢功能損傷、保存其生育能力的問題亟待解決。CTX是化療源性卵巢功能損傷的高風險藥物之一，目前廣泛應用于包括乳腺癌在內的多種腫瘤化療，因此，研究CTX的卵巢毒性機制具有重要的臨床和科研意義。

中醫學并無卵巢功能損傷相關病名，根據其癥狀特點可歸為“月經后期”、“閉經”、“不孕”等范疇，大多數醫家認為卵巢功能損傷的發生發展與腎密切相關。肖承悰教授認為腎虛沖脈不足、血海空虛是本病的關鍵因素[5]；張玉珍教授認為病機本質是脾腎虧虛、肝郁血瘀[6]；胡國華教授認為腎虛為本、乙癸同源、久病必瘀是其病機特點[7]；朱玲教授[8]認為腎精虧虛、天癸匱源、沖任虛憊是病機基礎，腎精虧虛、血虛肝郁是其重要的病機特點；徐碧紅等[9]也認為，卵巢早衰的發病以腎虛為主，可兼有瘀血、痰濁，為本虛標實之證。而化療源性卵巢功能損傷因化療藥的藥毒損傷，以致腎精早虧、天癸早竭、沖任早虛，加之創傷、情志等因素影響，以血虛肝郁為重要病機特點，再結合本研究患者舌脈及臨床證候特征來看，化療源性卵巢功能損傷的病機特點為腎精虧虛、陰血不足、肝郁血瘀，臨床證型以肝腎陰虛證多見，故治療以益腎為主，通過滋腎填沖、調肝活血，以促進卵巢功能的好轉、恢復。

研究結果顯示，CTX輔助化療會導致患者化療期間出現不同程度月經紊亂，甚至閉經，其中以月經后期多見（占64.2%～71.43%），不同程度卵巢功能損傷患者化療期間月經改變及月經后期情況無明顯差異；但化療后1年發現，卵巢功能損傷嚴重、FSH水平較高者后期月經恢復情況較卵巢功能損傷輕、FSH水平低者差，化療1年后POI晚期組患者仍有超過半數（64.2%）月經不能恢復正常，表現為月經后期甚至閉經。

CTX化療導致患者出現不同程度性激素水平紊亂，末次化療后3組患者性激素FSH、LH、T、P、E2水平組間比較均有統計學差異；其中FSH越高E2水平越低；化療后1年復查FSH水平，組間比較仍有統計學差異，其中卵巢功能損傷程度重者1年后FSH平均水平仍超過10 U/L，卵巢功能尚不能恢復至正常情況，卵巢功能損傷輕者FSH平均水平已降至10 U/L以下。3組患者前后性激素比較，FSH、E2均有明顯的統計學差異。CTX累計劑量與患者末次化療后FSH水平呈負相關關系，與化療后1年復查的FSH水平呈正相關關系，提示乳腺癌CTX化療源性卵巢功能損傷患者卵巢功能損傷及恢復程度與CTX累計劑量有一定相關關系，但其具體機制尚不明確，需要進一步研究探討。

月經情況及性激素水平是卵巢功能的外在表現。研究結果均表明CTX化療可致卵巢功能損傷，以月經失調及性激素水平紊亂為臨床表現，所致卵巢功能損傷即時副作用明顯，可表現為月經失調，FSH水平短期內急劇升高，持續作用時間較長，但隨時間推移，卵巢功能能進行一定程度的自我修復，部分患者月經能恢復至先前狀態，性激素水平可恢復至化療前水平，但恢復情況與CTX累計劑量和卵巢損傷程度有關。已有研究[10]表明化療對于卵巢的損傷可分為早期和晚期效應：早期導致卵巢原始卵泡急劇丟失，晚期卵巢局部血供障礙，微環境改變和激素水平紊亂可能導致卵泡發育成熟受阻，臨床表現以月經紊亂甚至閉經多見。預后方面，乳腺癌經積極治療，預后尚可，不良反應以骨髓抑制及藥物性肝損害多見，仍有部分患者出現癌癥復發轉移。

化療對卵巢功能的損傷是復雜而動態變化的，卵巢功能保護是一項長期而艱巨的任務。美國腫瘤協會（American Cancer Society，ACS）建議，醫生在化療前應盡早向患者指明化療可能帶來的生育風險，選擇性地推薦患者采取保存生育能力的策略[11]，選擇化療方案時可考慮順鉑、阿霉素、長春新堿等卵巢毒性更小的藥物，通過卵子、卵巢組織甚至整個卵巢的冷凍保存來保存患者的生育力。輔助生育技術（ART）為有生育需求的年輕患者帶來了希望，化療同時結合中醫藥輔助治療來防治卵巢功能損傷，以及后期修復卵巢功能的研究也正積極開展，期待進一步的臨床研究。

綜上所述，CTX化療會導致乳腺癌患者出現不同程度卵巢功能損傷，中醫證型以肝腎陰虛證多見，臨床表現為不同程度月經紊亂，以月經后期多見，內分泌表現為FSH升高，E2降低；研究發現化療結束后1年卵巢功能可自行修復，性激素改變在一定程度上可以逆轉，逐漸恢復至化療前水平，恢復情況與CTX累計劑量和卵巢損傷程度有關。本研究屬于回顧性研究，研究樣本量較少，可能對研究結果產生一定影響，所獲結論的推廣存在一定局限性。在未來的研究中，將進一步擴大樣本量，緊扣科研和臨床最新研究成果來評價和更新結論。血清性激素和月經情況對診斷和治療化療源性卵巢功能損傷的參考價值將會被大家認可，CTX累計劑量與卵巢功能損傷程度有一定聯系，需要進一步深入研究，以便更好地把握其潛在的規律性。中醫藥防治卵巢功能損傷是一個具有發展前景的研究方向，無論中醫還是西醫手段防治化療源性卵巢功能損傷對保存癌癥患者生育力、提高患者生活質量均具有重要意義。