按脊松樞法結合蜂針治療強直性脊柱炎的療效觀察

佘瑞濤， 李萬瑤， 劉國科， 林遠方

（1.深圳市中醫院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關節和人體中軸脊柱附著點炎癥為主要癥狀的自身免疫性疾病，后期可發展為椎間盤纖維環和椎旁結締組織纖維化、骨化，脊柱關節強直。目前主要治療目標為控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳關節功能位置，防止關節畸形。西藥主要有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑等，這些藥物在改善癥狀的同時伴有胃腸道反應、肝腎損害、骨髓抑制等副反應。中醫整脊學作為一門新型學科，主要運用手法復位，通過理筋、正骨、調曲、配合功能鍛煉以恢復和調整脊柱生理曲度為治療目標，以其安全有效、無創、副作用少的優勢越來越受到脊柱傷病及脊柱勞損病患者的喜愛。按脊松樞法是十大整脊手法之一。蜂針是利用蜜蜂螫器官為針具，循經絡皮部和穴位，施行不同針法的蜂蟄療法，注入人體穴位的蜂毒液，還具有獨特的藥理作用。本研究通過按脊松樞法結合蜂針治療AS，取得了較好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2017年4月至2018年3月在深圳市中醫院推拿科確診為AS的門診及住院患者共106例。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組68例和對照組38例。本研究獲醫院倫理委員會審核通過。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準參照中華醫學會風濕病學分會頒布的《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[1]。中醫辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中關于AS的中醫分型診斷標準，分為腎虛瘀阻證和濕熱瘀阻證。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～50歲之間，能客觀地反映自己的身體狀態，并堅持完成本試驗；③自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書；④病情處于活動期：AS疾病活動指數（BASDAI）≥4，脊柱痛評分≥4；⑤曾使用非甾體類消炎藥者，停藥在2周以上；⑥曾使用免疫抑制劑、生物制劑者，停藥在3個月以上的患者。

1.2.3 排除標準 ①其他血清陰性脊柱關節病患者；②后期脊柱嚴重畸形并呈竹節樣變患者；③伴有嚴重的心肺、肝腎等其他臟器衰竭，消化道出血和惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組患者均給予傳統關節黏連松解術，即在脊柱兩側行理筋放松肌肉手法，如法、指揉法、點按法等，時間約10 min。

1.3.2 觀察組 給予按脊松樞法結合蜂針治療。（1）按脊松樞法手法：松解脊柱樞紐關節附近軟組織，適度推按脊柱雙側椎板并輕叩相應樞紐關節，即顱椎樞紐（寰枕、寰樞關節）、頸胸樞紐（C7/T1關節）、胸腰樞紐（T12/L1關節）和腰骶樞紐（L5/S1關節）。（2）蜂針療法：蜂源：中華蜜蜂外勤蜂。蜂針取穴：督脈穴、足太陽膀胱經穴、夾脊穴、阿是穴為主，四診合參辨證為濕熱瘀阻型配大椎、曲池、陰陵泉等；腎虛瘀阻型配關元、腎俞、大腸俞等。針刺方法：依據患者體質、病程及癥狀，選用活蜂直刺法、散刺法、點刺法、蜂針叢集式刺法等[3]。每日治療1次。

1.3.3 對照組 給予口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產，批號：國藥準字J20140072，規格：0.1 g），每日2次，每次1片。

1.3.4 療程 觀察組和對照組均治療12周。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 脊柱痛、夜間痛評分與患者總體評估指數（PGA） 脊柱痛、夜間痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。PGA為近1周內患者對病情活動性的總體評估，采用10 cm目測標尺的方法進行評估，最左側為0，代表完全不活動，總體病情評估非常好，最右側為10，代表病情高度活動，總體病情評估非常差，從左到右代表總體病情評估越來越差。

1.4.2 AS疾病活動指數（BASDAI）、AS功能指數（BASFI）與AS衡量指數（BASMI） 觀察2組患者BASDAI[4]、BASFI[5]與 BASMI[6]測量指數。

1.4.3 實驗室指標 C反應蛋白（CRP）采用光電動態監測法，血沉（ESR）[7]采用免疫比濁法檢測。

1.4.4 ASAS20、ASAS40及BASDAI50標準 采用國際強直性脊柱炎評價工作組（ASAS）制定的ASAS20、ASAS40及BASDAI50標準[8]。量表均由專業人員填寫，并由專人評價。觀察達到ASAS20、ASAS40及BASDAI50標準的受試者比例。

1.4.5 療效判定標準 中醫證候療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]制定。濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型共同需要觀察的癥狀有：腰骶、腰背、頸部疼痛和夜間痛（按程度評為0、2、4、6分），關節活動受限和晨僵程度（按程度評為0、1、2、3分）。濕熱瘀阻型還需觀察的癥狀有：發熱、口干口渴和外周關節腫熱疼痛（按程度評為0、1、2、3分）；腎虛瘀阻型還需觀察的癥狀有：腰膝酸軟、外周關節疼痛和肢冷畏寒（按程度評為0、1、2、3分）。中醫證候總積分為各項評分之和，并將療效分為4個等級：①痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，療效指數＞95%；②顯效：臨床癥狀明顯改善，95%＞療效指數≥70%；③有效：臨床癥狀均有好轉，70%＞療效指數≥30%；④無效：臨床癥狀均無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。療效指數計算采用尼莫地平法：療效指數=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.5 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(-x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用χ2檢驗或非參數檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫落情況及可比性分析 試驗期間，觀察組無脫落病例，對照組脫落4例，2組均無剔除及終止病例，觀察組共納入68例、對照組共納入34例進行統計分析。觀察組68例患者中，男52例，女16例，平均年齡（32.38±7.87）歲，平均病程（4.57±2.84）年。對照組34例患者中，男29例，女5例，平均年齡（32.21±7.98）歲，平均病程（5.08±3.01）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

2.2.1 2組患者治療前后脊柱痛、夜間痛、PGA比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的脊柱痛、夜間痛、PGA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者脊柱痛、夜間痛、PGA均明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.01），且觀察組對患者脊柱痛、夜間痛、PGA的改善作用明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后脊柱痛、夜間痛、PGA比較Table 1 Comparison of spinal pain，night pain，PGA in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2組患者治療前后BASDAI、BASFI、BASMI比較Table 2 Comparison of BASDAI，BASFI and BASMI in the two groups before and after treatment（-x±s，s/分）

2.2.3 2組患者治療前后CRP、ESR比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的CRP、ESR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者CRP、ESR均明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.01），但治療后組間比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。

表3 2組患者治療前后CRP、ESR比較Table 3 Comparison of CRP level and ESR in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.2.4 2組患者治療前后中醫證候積分比較 表4結果顯示：治療前，2組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4、12周后，2組患者中醫證候積分均明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.01），且觀察組對患者中醫證候積分的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后中醫證候積分比較Table 4 Comparison of scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.2.5 2組患者療效ASAS20、ASAS40及BASDAI50比較 表5結果顯示：治療4周后，2組達到ASAS20、ASAS40及BASDAI50的例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療12周后，觀察組達到ASAS20的例數優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組患者療效ASAS20、ASAS40、BASDAI50比較Table 5 Comparison of the efficacy with reference to ASAS20，ASAS40 and BASDAI50 in the two groups n（p/%）

2.2.6 2組患者中醫證候療效比較 表6結果顯示：治療12周后，觀察組總有效率為85.29%，對照組為61.76%，觀察組的中醫證候療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表6 2組患者中醫證候療效比較Table 6 Comparison of curative effect of TCM syndromes in the two groups n（p/%）

2.3 不良反應及隨訪

觀察組有5例出現蟄針處紅腫、硬結等過敏反應，采取對癥處理后，癥狀均減輕；對照組有6例患者出現胃脘疼痛不適，對癥處理后，癥狀緩解。隨訪中，患者堅持整脊手法、蜂針治療及脊柱功能鍛煉，能進一步鞏固和提高臨床療效，并改善自主生活能力，樹立戰勝疾病的信心，避免致殘。

3 討論

3.1 按脊松樞法治療AS機理

AS的發病原因與環境、遺傳、感染、免疫等因素有關，是一種自身免疫性疾病，并非單純脊柱勞損病。中醫整脊學科創始人韋以宗總結的脊柱四維彎曲體圓運動規律認為，脊柱骨關節結構及其四維動力組織（肌肉、韌帶、肌腱等），是以腰椎為重心的脊柱運動，決定了脊柱的旋轉、側屈和屈伸運動。AS患者椎旁肌肉僵硬，黃韌帶、豎脊肌纖維化，棘上韌帶逐漸出現骨化，脊柱小關節出現旋轉、側傾、紊亂，脊柱生理曲度改變，根據椎曲論，肌肉動力系統對脊柱筋骨的協同調控作用，針對脊柱、關節旁軟組織施行松解及小關節施行按脊松樞法的手法復位調整，使“筋柔骨正，骨正曲回”，能改善癥狀，防治脊柱強直、變形，是中醫整脊的核心和優勢，也是調整、恢復AS患者脊柱曲度異常的關鍵。本研究結果顯示，觀察組應用按脊松樞法治療12周后的中醫證候療效明顯優于對照組（P＜0.01）。

本文對有源相控陣天線接收鏈路等效噪聲進行了理論分析，并在此基礎上詳細推導出等效噪聲計算公式，該計算方法中每個T/R通道的增益、噪聲系數等技術指標都分別作用于最終結果，適用于任意變化的有源相控陣天線。該方法推導出的等效噪聲計算公式已經在仿真及雷達系統中獲得了實際應用，該公式有助于精確計算有源相控陣天線接收系統的性能。

按脊松樞法是指松解樞紐關節附近軟組織，適度推按脊柱雙側椎板、輕叩樞紐關節，以達到松解脊椎骨關節、軟組織粘連的目的。本研究發現，由于AS的病情逐步發展對中軸脊柱具有由下往上發展的特點，針對L5/S1、T12/L1、C7/T1樞紐關節兩側肌肉的松解及脊柱生理曲度的調整，對改善脊柱僵硬，從而進一步改善整個脊柱的強直姿勢及畸形體態具有重要作用。

3.2 蜂針治療AS機理

《內經》中記載“蜂螫有毒可療疾”。蜜蜂尾部蟄針一般為1～2 mm，蟄針刺入穴位，自動收縮，將蜂毒注入體內，具有“針（蜜蜂蟄針）、藥（蜂毒）、灸（蟄后局部輕微紅腫反應）”的復合協同作用，達到疏經通絡、活血化瘀、祛風除濕、溫腎通督、強筋壯骨、滑利關節等作用。AS的病理改變主要表現在關節滑膜組織、韌帶、肌腱的骨附著點的早期慢性炎癥，逐漸出現骨質硬化、壞死，纖維化，椎體融合[9]。蜂毒液中富含多肽和酶成分，在針刺作用下能顯著改善患者體內血液循環、增加末梢血供。蜂毒中的抗炎成分單體多肽，可抑制白細胞移行，使毛細血管的通透性下降，并抑制前列腺素E2的合成，促進腎上腺激素分泌，發揮消炎鎮痛、改善微循環、免疫調節作用[10]。CRP是機體非特異性免疫機制的一部分，是一種非特異的炎癥標志物。各種炎癥性疾病會致ESR增快。本研究在治療4、12周后，觀察組CRP、ESR均較治療前降低，表明運用蜂針、蜂毒對AS患者可起到調節人體免疫功能、抗炎鎮痛的作用。

馮興華等[11]研究中藥治療AS患者的臨床療效時，將觀察組分為濕熱瘀阻證和腎虛瘀阻證。于盈盈等[12]研究發現，不同醫家治療AS中醫辨證均以腎虛血瘀、濕熱痹阻為主。筆者通過前期臨床觀察發現在嶺南地區的AS患者以濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型居多，故本試驗觀察組AS患者通過四診合參，辨證論治，以濕熱瘀阻型和腎虛瘀阻型患者為主。蜂針實行辨證取穴，配穴選取大椎、曲池、陰陵泉，以清熱利濕、活血化瘀；關元、腎俞穴、大腸俞，以補腎益氣、培元固本。蜂針刺法類似于古代針法中的“毛刺”、“揚刺”、“浮刺”，針法依據患者體質、病程及癥狀，三因制宜選用活蜂直刺法、點刺法、散刺法、叢集式刺法等，以預防、減輕蜂毒過敏反應，提高臨床療效。楊朔等[13]報道黃勝光教授運用中藥結合蜂針治療AS，能有效改善AS患者病情。本試驗結果顯示：治療12周后，觀察組中醫證候積分顯著低于對照組，2組療效達到ASAS20的例數和中醫證候療效比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明按脊松樞法結合蜂針治療AS有較好的療效，在減緩臨床癥狀，控制炎癥疼痛，防止脊柱畸形，恢復人體正常姿勢及關節功能位置等方面有明確的作用。

3.3 問題與展望

蜂療作為一種特色中醫療法，對AS這一疑難病頑疾有較好的療效，并有天然、安全、副作用少的獨特優勢，已逐漸被更多的患者接受。蜂針初期可能出現不同程度的過敏反應，與個人體質、蜂針量及蜂針針法等因素有關，屬特異性過敏反應，具有一定的規律性，可以預防和規避。目前蜂療技術的規范化、標準化研究等方面尚不足。隨著2018年11月《蜂針療法技術操作規范》在世界中醫藥學會聯合會獲準立項，蜂療的標準化、規范化研究的逐步加強，將來蜂療臨床應用會更加廣泛、安全、有效。

AS患者發生骨質疏松癥或骨密度降低的概率為64.1%[14]，故應用按脊松樞法復位關節時要“穩、準、輕、巧”，順勢而為，對纖維軟骨化及骨化的韌帶，不可用蠻力、暴力，不刻意追求關節復位響聲，不追求“對點、對線、對軸”的解剖復位，而以改善癥狀的臨床功能復位為主。在骨侵蝕及異位骨化階段[15]，當脊柱關節，骨附著點的皮質骨有破壞或侵蝕缺損時，禁用按脊松樞法。手法可以治病，亦可傷人，應以安全、有效為第一要務，并指導患者堅持功能鍛煉，以增加局部血液循環，放松肌肉，減輕疼痛，有利于關節活動，保持正常功能，防止畸形。本研究樣本量較小，今后擬加大樣本量以對手法的標準化及手法對AS患者的脊柱生理曲度的影響作進一步深入研究。