腦出血后癲癇發作患者臨床特點分析

劉茅茅，王丹丹，崔韜，趙性泉

腦出血是神經科常見的危重癥之一，卒中后癲癇發作（post-stroke seizure，PSS）在腦出血患者中發病率達到7%左右，而在年齡≥65歲的新發癲癇患者中，PSS則占30%～49%[1-3]。PSS的發生同時會增加卒中患者不良預后和死亡事件的發生[3]。本研究旨在分析以急性腦出血入院患者的一般臨床資料和出血后癲癇發作患者腦出血特點，對PSS進行更全面的認識與探討。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，研究對象為2009年1月-2018年5月于首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科住院的急性腦出血患者。入組標準：①入院及出院主要診斷均為腦出血；②研究數據齊全；③既往無癲癇病史；④發病14d。排除標準：①既往癲癇病史；②入院或出院診斷為外傷性腦出血、腦出血恢復期、腦出血后遺癥者；③住院信息及數據無法收集或導出失敗者。

本研究中腦出血診斷依據全國第四屆腦血管病學術會議修訂診斷要點[4]。同一次腦出血事件反復住院者只計作一人次住院信息。

1.2 基線數據采集 通過醫院住院病歷系統，按照入院主要診斷是“腦出血”進行數據檢索，提取的數據包括患者入院時年齡、性別，既往吸煙史、飲酒史，出院診斷中是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肺部感染、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、認知功能障礙疾病。記錄PSS患者腦出血側別、部位、出血病因等信息。以上信息均以病歷記錄中明確的診斷為準。

吸煙定義為目前仍吸煙；從不吸煙、以前吸現在戒煙及吸煙史不詳的均定義為不吸煙。飲酒定義為目前仍飲酒；從不飲酒、以前飲酒現在戒酒及飲酒史不詳的均定義為不飲酒。

1.3 癲癇發作的定義和分組 癲癇發作主要基于臨床癥狀診斷：主管醫師對入院患者腦出血后是否合并癲癇發作的問診及對住院期間患者出現癲癇發作癥狀的病情記錄。根據國際抗癲癇聯盟的診斷標準，癲癇發作臨床表現具有突發突止、短暫一過性、自限性的特點，可有運動受累表現和（或）伴/不伴繼發的意識障礙[5]。腦出血后癲癇發作指腦出血前無癲癇發作病史，在出現急性腦出血事件后一定時間內由于腦組織受損、并排除腦部其他及代謝性病變等導致的癲癇發作[6]。根據急性腦出血后患者是否伴發癲癇發作分為腦出血后癲癇發作組和腦出血后無癲癇發作組。

1.4 統計學分析 使用SPSS 23.0統計軟件進行分析。單因素分析中，計量資料符合正態分布，采用表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。所有檢驗均為雙側性檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共入組患者2836例，男性1954例，女性882例，平均年齡（55±15）歲，其中腦出血后癲癇發作組106例（3.7%），腦出血后無癲癇發作組2730例（96.3%）。

2.2 兩組臨床特點 與腦出血后無癲癇發作組相比，腦出血后癲癇發作組年齡偏小，合并高血壓疾病比例較少，合并肺部感染比例較多，差異有統計學意義。兩組男性、吸煙史、飲酒史，合并糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動和認知功能障礙的比例差異無統計學意義（表1）。

2.3 腦出血后癲癇發作組腦出血特征 腦出血后癲癇發作患者左側與右側出血比例基本相同；腦葉出血較底節區出血患者數量多一倍余，其中多集中在額葉、顳葉和多腦葉出血；有24%患者的出血破入了腦室；此外，就腦出血病因來講，41%的出血病因為高血壓性，而淀粉樣變、腦底異常血管網、血管畸形和其他病因分別占9.5%，7.6%，18.1%和23.8%（表2）。

表2 腦出血后癲癇發作患者出血部位及病因分析

3 討論

腦出血發病急驟，死亡率高，來自于中國國家卒中登記研究的結果顯示，中國急性卒中住院患者中，腦出血患者所占比例約為23.4%，其中46%的腦出血患者在發病1年時死亡或嚴重殘疾[7]。卒中也是引起癲癇發作的常見原因之一[8]。PSS可能會增加患者的死亡率[9]。2017年國際抗癲癇聯盟更新了癲癇的分類，進一步強調了癲癇病因診斷的重要性[10]。

在本研究中，PSS患者占所有腦出血患者的3.7%，與既往發病率為3.1%～21.8%的報道相似[6]。不同研究中數據的不同可能與不同研究入組患者卒中嚴重程度、藥物治療方案及卒中單元診療水平等差異有關。國外研究報道，PSS的危險因素為出血性卒中、低齡、出血累及皮質及病情重等[11-12]。本研究發現腦出血后急性期合并癲癇發作的患者年齡相對較小，高血壓比例低，腦出血的部位多在腦葉，而不是最常見的高血壓性腦出血的基底節區。對病因的統計顯示，PSS患者中除高血壓所致出血外，淀粉樣變及血管畸形所致出血比例也較高，這與既往國內外研究結果基本一致[13-14]。腦出血后急性期癲癇發作的機制可能與急性卒中后腦組織細胞代謝及功能障礙，從而引起神經元及膜間電活動和遞質傳遞紊亂有關。有研究表明，PSS患者的致癇灶在缺血組織周圍較為常見，在出血性卒中患者中，其癲癇發作可能是由于血腫及周圍水腫壓迫了周圍腦組織引起了繼發性腦血管痙攣及腦缺血[15]。腦葉出血患者較基底節區出血患者的組織受壓情況更明顯。針對腦出血病因方面分析：淀粉樣變及血管畸形等原因所導致的腦出血多發生在腦葉，且出血量較大。在腦出血患者中，由于急性期血腫及繼發水腫的影響，周圍組織會出現不同程度的缺血缺氧改變，從而引起組織細胞內谷氨酸鹽等興奮性神經遞質合成分泌增加，導致局部代謝水平紊亂，增加細胞膜的興奮性，與此同時，腦內一些抑制性神經遞質如γ-氨基丁酸等發生變化，失去正常的抑制作用，繼而引起癲癇發作[16-17]。

既往研究報道，PSS患者的預后較無癲癇發作者更差，且存在更高的死亡風險[18]。在本研究中，PSS患者合并肺部感染的比例明顯高于無癲癇發作的患者，分析原因，考慮在癲癇發作時，患者可能會出現不同程度的嗆咳、誤吸等情況，同時延長了臥床的時間與周期，導致了肺部感染的概率增加。雖然本研究沒有發現兩組患者有認知功能障礙的差異，但是考慮到癲癇發生時會加重患者腦部缺氧等狀況并延長腦內缺氧的時間，且腦葉出血患者的病因更多考慮為血管淀粉樣變，該病因常導致患者認知功能障礙的發生，故還應進一步在腦出血患者中對癲癇發作和認知功能的關系進行探討。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。研究僅納入了早發性PSS患者（腦出血后2周內伴發癲癇發作），沒有對入組患者進行隨訪，對晚發性PSS患者及其預后沒有進行研究。未收錄相關的腦電圖資料也是本研究較大的缺陷。在下一步的研究中，擬設計前瞻性隊列研究，對住院期間PSS患者一般臨床特點、癲癇發作類型、腦電圖結果及腦出血特點進行分析，并通過預后及出院后神經功能恢復情況、認知功能、再發卒中等資料的隨訪，為PSS患者的診斷、預防和治療提供支持和方向。其次，本研究中，對入組患者認知功能障礙的診斷僅依靠病例資料中的診斷結果，并沒有獲得所有入組患者的具體認知功能測評結果，因此對于一些臨床表現沒有明顯認知異常的輕度認知功能障礙患者，可能住院期間因沒有完善相關測評，出院即被認定為無認知功能障礙，在未來的研究中，本課題組擬對所有腦出血患者進行統一的認知功能測評，并根據結果進一步分析討論。

【點睛】本文對2836例腦出血急性期住院患者的病例資料進行了回顧性分析，結果顯示相對于腦出血后無癲癇發作的患者，在急性期內伴有癲癇發作者年齡更小，合并比例較低，院內肺部感染發生率高。