丁苯酞氯化鈉注射液治療急性缺血性卒中安全性及有效性研究
——多中心、前瞻性、開放標簽Ⅳ期臨床試驗

李姝雅，王伊龍，2，鄭華光，趙性泉，2，劉麗萍，3，孟霞，王擁軍

卒中已成為我國第一大致死致殘性疾病，其中缺血性卒中占60%～80%[1-2]。血管開通治療是急性缺血性卒中唯一有效治療，然而，只有約1/5的急性缺血性卒中患者能接受靜脈溶栓治療[3]。丁苯酞軟膠囊作為其他治療方法，于2010年被列入《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦用藥[4]。丁苯酞氯化鈉注射劑型的Ⅲ期臨床研究由中國醫學科學院北京協和醫院牽頭完成，結果提示在急性缺血性卒中發病后48 h內給予丁苯酞氯化鈉注射液是安全的，其促進神經功能缺損的恢復作用不劣于奧扎格雷鈉[5]。丁苯酞軟膠囊與丁苯酞氯化鈉注射液共同被列入《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦的其他改善腦血循環類藥物[6]。本研究旨在關注丁苯酞氯化鈉注射液上市后藥品不良反應，在擴大人群的真實世界中觀察丁苯酞氯化鈉注射液的安全性。

1 研究對象和方法

1.1 研究設計 本研究為多中心、前瞻性、隨機、開放標簽、單臂、真實世界Ⅳ期臨床研究。計劃2012年3月-2014年12月在74家分中心連續入組2520例受試者。收集受試者人口學特征、既往史及伴隨用藥、本次發病時間、神經系統癥狀（隨機時）、生命體征（隨機時）及頭部影像學檢查、心電圖、實驗室檢查結果。各分中心參加試驗的研究人員熟知藥物臨床試驗質量管理規范（good clinical practice，GCP）要求。試驗開始前對研究參與人員進行了試驗方案的培訓，并對面對面隨訪評分系統進行統一培訓。本研究成立多中心研究協調委員會負責研究的實施。數據盲態審核后由組長單位組織獨立的數據安全委員會對事件采用德爾菲技術進行統一判定。申辦者、第三方合同研究組織（contract research organization，CRO）和研究機構分別建立質量控制和質量控制保證體系。

1.2 研究對象 入選標準：①發病72 h內的缺血性卒中；②年齡18～85歲；③在研究開始前，患者本人或其法定代理人簽署了知情同意書。

排除標準：①頭顱CT證實為顱內出血性疾病；②TIA；③有出血性傾向的疾病；④肝功能障礙（丙氨酸氨基轉移酶/天門冬氨酸氨基轉移酶超過正常值上限2倍）、腎功能障礙（肌酐＞2.0 mg/dL）；⑤惡性腫瘤患者預計生存期不足3個月；⑥既往對芹菜、研究藥有過敏史者；⑦妊娠期、哺乳期、有妊娠可能及計劃妊娠的患者；⑧在知情同意取得日之前的3個月內參加過其他臨床研究，或者正在參加其他臨床研究。

1.3 藥品及給藥方式 丁苯酞氯化鈉注射液，25 mg，100 mL，本研究用藥品采用市售包裝，藥品批號涉及20批次。用法用量：靜脈滴注，每日2次，每次25 mg（100 mL），每次滴注時間不少于50 min，兩次時間間隔不少于6 h，療程14 d，使用非聚氯乙烯輸液器。

研究藥品的申領：CRO按試驗進度提前向試驗中心申請藥品，試驗中心分批次向庫房申請市售藥品，按各中心申請數量，編號后發往各中心。

合并用藥：從研究開始到研究結束（中止）期間，無禁止使用的藥品，記錄使用的合并用藥；患者服用或者得到的任何研究以外的用藥被認為是伴隨藥物。

1.4 安全性和有效性評估 安全性終點包括：①（90±7）d全因死亡。②安全性評價參數：包括臨床試驗期間觀察到的不良事件、嚴重不良事件及治療前后實驗室檢查的變化。

根據2010年發布的不良事件的通用術語標準4.02版本分系統記錄不良事件并對不良事件的嚴重程度進行分級。嚴重不良事件是臨床試驗中發生需要住院治療、延長住院時間、傷殘、影響工作能力、危及生命或死亡、導致先天畸形等事件。嚴重不良事件在獲知24 h內及時處理并向機構辦公室、倫理委員會、申辦方及藥監部門上報。

實驗室檢查包括基線和給藥（14±2）d的血、尿、便常規，血液生化及出凝血系統。③不良事件與藥物關系的判定標準：研究者確定不良事件與試驗藥物使用的關系。按照受試者發生的不良事件的具體情況和受試者的既往病史、伴發病及伴隨用藥等情況進行綜合分析，得到不良事件與藥物的關系及這種變化在臨床治療中的意義。

有效性終點：主要安全性終點為（90±7）d的mRS評分。次要安全性終點為（7±2）d、（14±2）d的NIHSS評分。

1.5 剔除及退出標準 剔除標準：無一次隨訪者或受試者依從性差；“違反合法性”，即指受試者選擇違反了納入/排除病例標準。退出標準：①出現過敏反應、病情惡化、可能發生或已經發生嚴重不良事件者，根據醫師判斷應該停止臨床研究者，即中止該病例的臨床研究；②病情加重則終止試驗用藥，給予適宜的治療；③在研究過程中，受試者發生某些合并癥、并發癥或特殊生理變化，不適宜繼續參與研究者，根據醫師判斷應該停止臨床研究者，即中止該病例臨床研究；④受試者在臨床研究過程中拒絕繼續進行臨床研究。

1.6 統計學分析 統計分析將采用SAS 9.4統計分析軟件進行。本研究中所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05被認為差異有統計學意義。計數資料的統計描述用例數和率表達。有效性終點治療前后符合正態分布的計量資料用表示，采用配對t檢驗；不符合正態分布的用中位數和四分位數表示，治療前后比較采用wilcoxon signed rank檢驗。安全性終點采用描述性統計。

各中心記錄入組病例情況及脫離、剔除病例分布，并列表描述各脫落、剔除病例的詳細情況；統計各中心的全分析集（full analysis set，FAS）、符合方案集（per-protocol set，PPS）和安全數據集（Safety Set，SS）分布情況。其中，FAS集指盡可能按意向性治療原則的理想的病例集，由所有隨機化的受試者中排除了最少和不合理的病例而得到；PPS集指由充分依從于研究方案以保證這些數據會按所基于的科學模型而表現治療效果的病例子集所產生的數據集；SS集包括所有隨機化后至少接受一次治療的受試者。

2 結果

2.1 基線特征 研究共入組患者2771例，其中男性1890例（68.21%），女性881例（31.79%），年齡18～92歲，平均（62.29±11.54）歲。根據隨機、用藥及隨訪情況，2771例進入FAS集，2680例進入PPS集，2771例進入SS集。FAS集中既往病史位居前3位的為高血壓病史、缺血性卒中病史和糖尿病史；本次卒中發病時間為（33.54±21.08）h，發病后的NIHSS評分為（6.99±5.62）分（表1）。

2.2 安全性分析 FAS集中死亡病例30例，死亡率為1.08%。PPS集中死亡病例共14例，死亡率為0.52%。研究者判定死亡與試驗藥物無關，多數為合并癥，病情進展所致。

SS集有467例（16.85%）患者發生不良事件803例次，其中研究者判定與研究藥物有關及無法判定的有91例（3.28%），159例次。其中61例（2.20%）患者發生嚴重不良事件75例次。各系統不良事件發生情況見表2。實驗室檢查不良事件發生率較高的為丙氨酸氨基轉移酶升高和天門冬氨酸氨基轉移酶升高（表3）。

2.3 有效性分析 PPS集同FAS集的有效性分析結論一致，經治療后，90 d的mRS評分，7 d及14 d的NIHSS評分均有改善，差異有統計學意義（表4～表5）。

表1 FAS集中患者基線臨床資料

表2 SS集不良事件系統分類

表3 實驗室檢查不良事件發生情況

2.4 合并用藥 本研究為Ⅳ期真實世界研究，未規定禁止用藥，故合并用藥合計發生33 787例次，2762例數（發生率為99.68%）。合并用藥主要用于心血管和造血系統、神經系統、呼吸系統、代謝疾病、消化系統和泌尿系統等系統疾病的治療。

表4 治療前后mRS評分的比較

表5 治療前后NIHSS評分的比較

3 討論

丁苯酞是芹菜籽中提取的左旋體，經人工合成為消旋體，前期研究發現丁苯酞具有重構腦血循環，增加缺血區灌注；保護線粒體，減少神經細胞凋亡的作用，目前有口服制劑和靜脈制劑兩種劑型[7-10]。已有多項研究對丁苯酞軟膠囊的安全性和有效性進行了評價。一項開放性臨床研究以復方丹參注射液作為基礎用藥，比較丁苯酞軟膠囊治療中度急性缺血性卒中前后的神經功能缺損情況，結果提示丁苯酞軟膠囊可改善患者發病21 d的神經功能缺損評分[11]。另一項安慰劑對照的隨機雙盲研究得到相似結果[12]。丁苯酞軟膠囊和阿司匹林的隨機雙盲雙模擬研究提示，丁苯酞可作為阿司匹林禁忌的缺血性卒中患者的選擇用藥[13]。一項觀察性研究結果顯示，丁苯酞對不同類型的缺血性卒中均有改善預后的作用[14]。基礎研究提示丁苯酞改善神經系統癥狀與保護線粒體和改善微循環等多種機制有關[15-18]。

本研究是丁苯酞氯化鈉注射液在真實世界中廣泛使用條件下的安全性和有效性研究，以安全性評價為主要評價指標。試驗設計時考慮多數患者癥狀經幾小時甚至1～3 d病情達到高峰，故將入組時間由Ⅲ期的48 h延長至72 h。本研究總體不良反應發生率為3.28%，低于Ⅲ期研究中的不良反應發生率（6.03%）；主要安全性事件為氨基轉移酶升高，Ⅲ期研究中也是轉氨酶升高更多見；療效方面，本研究患者發病90 d的mRS評分0～1分比例略高于Ⅲ期的臨床結果，14 d的NIHSS評分的改變略低于Ⅲ期臨床結果[5]。這兩項臨床研究因試驗設計、入組時間、納入病例數、基線評分和合并用藥限制不同，兩組數值之間不能作簡單比較，有待兩個數據庫之間做進一步比對分析，從而更全面地分析丁苯酞注射液的安全性和有效性。

本研究存在一定局限性。①本研究為開放、非對照研究，雖然結果對研究藥物的安全性及有效性有支持意義，但確證結果仍需大樣本隨機對照試驗結果。②研究未限制合并用藥，合并用藥使用率達到99.68%，因未設置亞組分析，藥品聯用導致的不良反應無法進一步分析。

【點睛】本研究通過多中心大樣本的真實世界研究數據證實急性缺血性卒中患者使用丁苯酞氯化鈉注射液是安全的。