基于《護理結局分類》構建腦出血患者護理結局指標的研究

金詩曉，胡莉萍，曹姍姍，沙麗艷

（大連醫科大學附屬第二醫院護理部，遼寧大連，116023）

根據美國心臟病協會/美國卒中協會（Ameri can Heart Association/American Stroke Association，A HA/ASA）公布的數據顯示，腦卒中已成為全球第二大死因［1］。腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）作為危害最嚴重的卒中亞型，年發病率為60～80/10 萬人，目前被證實對腦出血治療有效的措施是手術及針對性治療［2-3］，但高死亡率及致殘率并未明顯降低，臨床結局欠佳［4］。腦出血患者結局是多因素綜合作用的結果，護理專業作為醫療體系中多學科的參與者，早期實施有效措施可促進患者功能恢復，改善不良結局［5］。護理結局分類（Nursing Outcomes Classification，NOC）是護理敏感性患者結局的簡稱，指在一個連續體上測量的對護理措施有反應的個體、家庭或社區的狀態、行為或感知［6］，被認為是一種簡化的護理程序。NOC 是受護理干預影響的患者結局的綜合評估，不僅使護理人員明確護理活動方向，同時可判斷干預影響疾病轉歸的程度，從而有效開展護理工作，改善患者結局。但腦出血患者的NOC 并未系統形成，因此構建護理結局指標，全面、客觀地評價腦出血患者結局，對促進患者康復至關重要。本研究在參考文獻［7-8］的基礎上采用德爾菲法（Delphi）構建腦出血患者護理結局指標，旨在評估患者結局，進而評價護理干預效果，為臨床護理工作的有效開展提供方向，現將方法和結果報道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由熟悉本研究領域的6 名成員組成，包括主任護師1 名、主管護師2 名、在讀研究生3 名。研究小組成員負責構建量表指標池、遴選專家、設計專家函詢問卷、對函詢結果進行整理并統計分析。

1.2 初步構建測評指標

本研究以《護理結局分類》（中文版）第三版［6］為理論基礎，通過查閱回顧文獻［9-10］、半結構式訪談腦出血患者、頭腦風暴構建量表條目池。護理結局分類系統于1991年研發，是被美國護士協會認可的標準化語言之一［11］，中文版《護理結局分類》包括7 個領域、330 個結局，每個結局都包含具體的指標描述與個體有關的狀態，采用Likert 5 級評分法評價每項指標。根據我國的具體國情，其社區護理建設并未完善，本次構建的量表從功能、生理、心理、知識和行為、感知、家庭6 個領域（已排除社區護理領域）篩選患者結局指標，初步確定44項指標的備選條目池。

1.3 Delphi 法確立腦出血患者護理結局

1.3.1 咨詢專家的入選標準 專家遴選遵循代表性和權威性的原則，一般以15～50 人為宜。入選標準包括:①工作10年以上；②具有中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④愿意參加本次研究。最終從醫療領域、護理領域、心理領域遴選專家共19名。本研究首輪咨詢19 名專家，專家基本信息表見表1。第一輪16 名專家返回問卷，第二輪15 名專家返回問卷。

表1 專家基本信息表

1.3.2 專家函詢方法

1.3.2.1 設計函詢問卷 函詢問卷包括首語、專家基本情況、初步擬定指標框架、專家評判情況表4個部分。①首語部分向專家說明研究的背景、研究目的及意義。②專家基本情況部分包括專家性別、年齡、學歷、工作領域、職稱、工作年限等基本信息。③問卷的主體部分為研究小組初步擬定的指標框架，包括腦出血患者護理結局一級指標（領域）、二級指標（結局）、三級指標（指標），采用Likert 5 級評分法請專家對指標的重要程度進行判斷，從1 分到5 分表示從不重要到非常重要，設有修改意見欄和增項欄，專家可對條目提出修改意見，如有增加的條目，由研究小組討論后決定是否增加。④專家評判情況表部分請專家從理論分析（0.3，0.2，0.1）、工作經驗（0.5，0.4，0.3）、參考國內外資料（0.1，0.08，0.07）、直觀感覺（0.1，0.07，0.05）4 個方面判斷自評依據，專家對指標的熟悉程度分為5 個等級，進行賦值量化:很熟悉0.9、較熟悉0.7、一般熟悉0.5、較不熟悉0.3、很不熟悉0.1。

1.3.2.2 專家函詢 通過電子郵件或當面遞送的形式進行專家函詢，請專家在7 個工作日內回復。每輪咨詢間隔6～8 周，征詢條目修改、刪除、增加的意見，回收問卷后對專家反饋意見進行整理歸納，并對專家評分進行統計分析，根據分析結果，由小組討論決定條目具體修改情況。根據專家咨詢結果，形成下一輪的函詢問卷，專家意見趨于一致，結束專家咨詢。為防止剔除重要指標，根據重要賦值均數、滿分率及變異系數三個指標進一步判斷，經研究小組討論決定是否刪除。同時，對專家提議增加、刪除或修改的條目，由研究小組討論決定修改方向及取舍問題。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS20.0 統計軟件對專家基本資料及咨詢結果進行統計描述和分析。專家積極系數用函詢問卷的回收率表示;專家權威程度用權威系數（Cr）表示，根據專家判依據（Ca）與熟悉程度（Cs）進行計算，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見協調程度用協調系數（Kendall’s W）表示；專家意見集中度以條目的重要賦值均數和變異系數表示。

2 結果

2.1 專家積極程度

專家的積極程度可以通過問卷的回收率表示，一般認為問卷回收率應大于70%［12］，本研究兩輪專家咨詢分別回收問卷16 份、15 份，回收率為84.21%、93.75%，每輪咨詢專家根據研究目的及意義對條目提出修改意見，說明專家參與的積極性較高。專家積極系數表見表2。

表2 專家積極系數表

2.2 專家權威程度

專家權威系數（Cr）為專家對研究內容的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）的算術平均數，從理論、實踐、國內外資料、直觀感受4 個方面做出判斷。Cr≥0.7 表示權威程度可接受，Cr＞0.8為專家對條目的評判有較大把握［13］。第一輪專家判斷依據（Ca）為0.86，熟悉程度（Cs）為0.74，專家權威系數（Cr）為0.80；第二輪專家判斷依據（Ca）為0.88，熟悉程度（Cs）為0.78，專家權威系數（Cr）為0.83。本研究兩輪權威系數分比為0.80、0.83，表明函詢的專家有較高的權威性，函詢結果較可靠。

2.3 專家協調程度

專家協調程度用肯德爾和諧系數（Kendall’s W）表示，Kendall系數是檢驗兩組數值的排序是否一致的方法，通常情況下在-1～1 之間［14］。本研究中用Kendall’s W 比較專家對指標評判的協調程度，一般為0.3～0.5。第一輪三個層級指標Kendall’s W為0.223～0.333，第二輪三個層級指標Kendall’s W為0.314～0.356。從總體比較，第二輪Kendall’s W高于第一輪，說明專家意見趨于一致，在0.3～0.5間，協調性較好。專家協調程度表見表3。

2.4 專家意見的集中程度

根據專家對各級指標的評分結果進行統計分析，通過均數、變異系數結果反映專家意見集中程度，各條目均數≥3.50，變異系數≤0.20 時，認為專家的意見集中度較好［15］。本研究一級指標重要賦值均數為4.47～4.73，變異系數為0.10～0.16；二級指標重要賦值均數為4.13～4.87，變異系數為0.07～0.16；三級指標重要賦值均數為4.27～4.93，變異系數為0.05～0.16。專家意見的集中程度見表4。

表3 專家協調程度表

2.5 腦出血患者護理結局指標函詢結果

2.5.1 第一輪函詢結果 第一輪函詢發放問卷19份，收回16 份。通過函詢專家、小組討論等方式對備選條目池進行如下修改:①根據重要賦值均數、滿分率、變異系數及界值情況，刪除“遵守睡眠時間”、“呼吸頻率”、“心尖部心率”、“發熱”、精力程度”5 項指標。根據專家意見及研究組討論刪除“意識”、“液體的攝入”、“關注照顧接受者的健康狀況”3 項指標。②因量表條目本土化需要，需適應我國語言習慣，對“休息后能量恢復”、“感到有負擔”、“照顧者表現:直接照顧”等6 項指標進行語義修正。根據對概念理解，小組討論決定將“瞳孔大小”、“瞳孔反應”、“血壓”3 項指標更換二級指標。將“睡眠質量”、“食物的攝取”2 項指標補充說明，使指標更易理解。③根據專家意見，增加“肢體感覺”、“實施護理措施時依從行為”等5 項指標。一輪咨詢刪除8 項指標、修改11 項指標、增加5 項指標。

2.5.2 第二輪函詢結果 第二輪函詢發放問卷16份，回收15 份。根據第二輪函詢結果，參考專家意見，經討論對指標進行如下修改:①根據重要性評分、滿分率、變異系數及界值，刪除“面部肌肉運動”、“表現出正常的食欲”、“描述健康的飲食”、“描述可以促進健康的行為”4 項指標。由專家評分及統計分析結果，刪除“家庭健康領域”，研究小組將專家提出的意見進行討論，認為本研究目的為評估腦出血患者護理結局，評估家庭及照顧者存在涉及范圍過大，針對性不強的問題，故刪除該領域下“照顧者感到疲勞程度”等3 項指標刪除。②將“組織關注:腦”、“表現出適當的情感”2 項指標語義進行調整。將“執行日?；顒印?、“吞咽”、“認知定向力”3 項指標進行補充說明，使語言更易理解。二輪咨詢刪除7 項指標、修改5 項指標、無增加指標。第二輪咨詢結束，最終保留5 項一級指標（領域），16 項二級指標（結局），34 項三級指標（指標）。腦出血患者護理結局指標函詢結果見表4。

3 討論

3.1 構建腦出血患者護理結局指標的科學性與可靠性分析

德爾菲法又稱專家評分法，由蘭德公司首次提出，是一種普適性咨詢方法，被應用于多個領域［16］。德爾菲法通過匿名形式函詢，收集并綜合函詢信息，通過統計推斷及反饋意見對指標進行評判，專家達成共識，意見趨于穩定結束專家咨詢［17］。專家的選擇是德爾菲法的關鍵，本研究遴選的專家具有一定的代表性，包括臨床醫療、護理領域、心理領域，可以對量表進行全面的評估。兩輪咨詢問卷回收率分別為84.2%、93.8%，專家積極性較好，且兩輪咨詢大部分專家對條目提出了修改意見，可認為本次專家咨詢專家積極性較高。專家的權威程度對指標可靠性的影響至關重要，本研究所遴選的專家均為工作10年以上，工作經驗豐富的專家，具有一定的權威性。兩輪咨詢專家權威系數分別為0.80、0.83，專家權威程度較好，保證了構建指標的可靠性?？系聽枀f調系數越高，說明專家的協調程度越好，一般在0.3～0.5 之間且具有統計學意義，表明專家協調性較好，經過2 輪咨詢，三個層級指標Kendall’s W分別為0.211 ～0.333、0.314 ～0.356（均P＜0.01），說明專家意見趨于一致，結束專家咨詢。本研究通過德爾菲法及統計分析篩選指標，構建過程具有較好科學性和可靠性。

3.2 構建腦出血患者護理結局指標內容分析

本研究以《護理結局分類》為基礎和結構框架構建腦出血患者護理結局指標，根據我國具體情況，從功能、生理、心理、知識和行為、感知5 個領域評估患者，通過兩輪咨詢對量表內容進行優化。34 項指標重要性評分為（4.20±0.56）～（4.92±0.26）分，其中重要性得分排名前6 的分別是按指令有目的運動（4.93±0.29）分、心理健康（4.93±0.26）分、血壓（4.87±0.35）分、心神不安（4.87±0.35）分、應對健康改變的能力（4.87±0.35）分、軀體健康（4.87±0.35）分，這些指標與臨床實踐中的重點相契合，對腦出血患者應加強血壓的監護，關注患者早期語言及運動功能康復［18］。腦出血患者的早期康復是減少損傷，提高生活獨立性，讓患者更快融入社會，改善生活質量的關鍵［19-20］。同時患者的心理問題和主觀感受也至關重要，通過對患者心理的評估，給予針對性的心理疏導，以預防患者住院期間因疾病變化帶來的心理問題，避免消極情緒的影響，促進患者早期康復。該指標構建從多角度對患者狀態進行評價，可全面了解患者情況，實施有效護理干預，以達到患者滿意結局。

表4 腦出血患者護理結局指標函詢結果及專家意見的集中程度［分，±s；（/%）］

表4 腦出血患者護理結局指標函詢結果及專家意見的集中程度［分，±s；（/%）］

領域（一級指標）a 功能健康領域結局（二級指標）指標（三級指標）a-Ⅰ耐力1 執行日?；顒樱ㄟM食、修飾、穿衣、如廁）2 休息后體力的恢復a-Ⅱ睡眠1 睡眠質量（時間、深度）b 生理健康領域b-Ⅰ溝通1 使用口頭語言2 使用肢體語言3 正確解釋收到的信息b-Ⅱ營養狀態1 食物的攝?。ü腆w、液體）b-Ⅲ一般狀態1 血壓2 頭痛b-Ⅳ神經狀態:1 瞳孔大小2 瞳孔對光反應3 外界刺激睜眼4 認知定向力(周圍環境、自身狀態)b-Ⅴ神經狀態:顱神經感覺/運動功能重要性評分4.67±0.72 4.27±0.71 4.53±0.64 4.47±0.64 4.47±0.64 4.60±0.63 4.73±0.46 4.53±0.64 4.60±0.51 4.53±0.52 4.73±0.46 4.87±0.35 4.73±0.46 4.13±0.51 4.87±0.35 4.80±0.41 4.80±0.41 4.27±0.70 4.80±0.41 4.73±0.46 4.60±0.63 4.87±0.35變異系數0.16 0.16 0.14 0.14 0.14 0.14 0.10 0.14 0.11 0.11 0.10 0.07 0.10 0.12 0.07 0.09 0.09 0.16 0.09 0.10 0.14 0.07滿分80.0 40.0 60.0 53.3 53.3 66.7 73.3 60.0 60.0 53.3 73.3 87.6 73.3 20.0 86.7 80.0 80.0 40.0 80.0 73.3 66.7 86.7 1 吞咽功能2 視力、視野3 肢體感覺4 雙側肌力b-Ⅵ神經狀態:運動控制1 按指令有目的運動2 姿勢的保持c 心理社會健康領域c-Ⅰ焦慮水平1 心神不安2 躁動不安3 易激惹c-Ⅱ抑郁水平1 對活動喪失興趣2 注意力不集中c-Ⅲ心境穩定1 表現出適當的情感d 健康知識和行為領域d-Ⅰ依從行為1 尋求目前疾病和治療的信息2 實施護理措施時依從行為d-Ⅱ健康促進行為1 常規的執行健康行為2 利用社會支持促進健康d-Ⅲ知識:健康促進e 感知的健康領域1 描述有效鍛煉的項目e-Ⅰ個人健康1 應對健康改變的能力e-Ⅱ舒適程度1 軀體健康2 心理健康3 物理環境4.67±0.49 4.80±0.41 4.80±0.41 4.87±0.35 4.67±0.49 4.93±0.29 4.80±0.41 4.67±0.62 4.27±0.43 4.87±0.35 4.80±0.41 4.53±0.64 4.53±0.53 4.53±0.64 4.80±0.41 4.53±0.53 4.53±0.64 4.73±0.46 4.80±0.41 4.20±0.56 4.60±0.51 4.60±0.51 4.53±0.52 4.53±0.64 4.60±0.63 4.27±0.59 4.47±0.64 4.67±0.49 4.87±0.35 4.87±0.35 4.87±0.35 4.93±0.26 4.73±0.46 0.10 0.09 0.09 0.07 0.10 0.05 0.08 0.13 0.16 0.07 0.08 0.14 0.14 0.14 0.09 0.14 0.14 0.10 0.09 0.13 0.11 0.11 0.11 0.14 0.14 0.14 0.14 0.10 0.07 0.07 0.07 0.05 0.09 66.7 80.0 80.0 86.7 66.7 93.3 80.0 73.3 40.0 86.7 80.0 60.0 60.0 60.0 80.0 60.0 60.0 73.3 80.0 26.7 60.0 60.0 53.3 60.0 66.7 33.3 53.3 66.7 86.7 86.7 86.7 93.3 73.3

3.3 腦出血患者護理結局測評指標臨床價值分析

護理結局的研究多集中在北美地區，我國尚未廣泛應用，本研究建立以護理結局為基礎的腦出血患者護理結局指標，通過評估患者現階段的狀態，采取針對性護理措施，使患者達到更滿意的結局［21］，結局也可以評估護理措施是否有效。護理結局的引入，可以將個體情況進行賦值量化，根據Likert 5 級評分法評估患者，使評價更加客觀。應用腦出血患者護理結局指標，可以監測整個治療過程的進展程度，結局得分的變化可以作為護理措施的反饋結果［6］。護理結局分類系統是一種清晰、實用的臨床語言，大多由臨床常用語言映射而來，以此將日常用語標準化，優化有效信息［22］，使護士溝通和交接患者病情時更加客觀、準確，較少因語言歧義帶來的失誤，同時護理結局已經與護理診斷分類（Nursing Diagnoses Classification，NDC）、護理 措 施 分 類（Nursing Interventions Classification，NIC）建立鏈接，以促進護理人員對護理結局分類系統的理解。因此，將護理結局分類優化應用于腦出血患者，用量化的指標評估患者狀態，有助于護士及患者及時了解現階段的狀態，護士通過對患者現狀的評價，采取針對性措施，可促進疾病康復，降低腦出血患者致殘率，改善患者預后，使健康服務達到最大的效益。

4 結論

本研究構建的腦出血患者護理結局測評指標符合我國國情，具有一定的臨床價值，可作為腦出血患者護理結局評估工具。且以《護理結局分類》為基礎，應用德爾菲法構建的指標科學、可靠，可有效評估患者結局，能為臨床護理工作的有效開展提供參考依據，保證評價指標的可行性和適用性仍值得在實踐中進一步研究探討。