直腸癌患者術后下床活動量化的效果觀察*

何曉蘭，蔡蕾，周雪玲

（中山大學附屬第三醫院胃腸外科，廣東廣州，510630）

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，約占大腸癌總發病率的60%～70%［1］。手術是其主要根治方法，術后如何快速康復是亟待解決的問題。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指優化圍手術期的處理，來減少應激、減少術后并發癥，加速患者的恢復，并縮短住院時間［2］。加速康復外科理念在直腸癌手術患者術后處理的重點內容主要包括3 方面:有效的止痛、早期下床活動及早期飲水進食［3］。術后早期下床活動能促進腸蠕動、肛門排氣，是快速康復外科理論的核心內容之一。中國加速康復外科圍手術期專家共識（2016）［4］中提倡患者從術后1d 開始下床活動并完成每日制定的活動目標，但并未提到如何活動以及具體的活動量。目前國內外對活動量研究常用工具是電子計步器，主要研究對象是肥胖人群、久坐人群、慢性病人群等［5］，逐步擴展到各種手術后患者，但缺少直腸癌術后患者下床活動量及活動形式的研究。本研究將直腸癌患者術后下床活動量化并引導患者早期下床活動，取得較好效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月-2018年9月在本院胃腸外科行腹腔鏡直腸前切除手術的患者作為研究對象。將患者按照入院的先后順序編號，采用隨機數字表分為試驗組和對照組，每組各43 例，并分別安置在護士站的兩側病房。試驗組患者男28 例，女15 例，年齡24～71 歲，平均（57.18±4.24）歲。文化程度:文化程度小學及以下9 例，中學17 例，大專14 例，本科及以上3 例。直腸癌分期［6］:Ⅰ期1例，Ⅱ期2 例，Ⅲ期28 例，Ⅳ期12 例。術后疼痛程度［7］:輕度27 例，中度14 例，重度2 例。對照組患者男27 例，女16 例，年齡26～69 歲，平均（56.21±3.97）歲。文化程度小學及以下14 例，中學18 例，大專6 例，本科及以上5 例。直腸癌分期［6］:Ⅰ期2例，Ⅱ期4 例，Ⅲ24 例，Ⅳ期13 例。術后疼痛程度［7］:輕度26 例，中度16 例，重度1 例。兩組患者年齡、性別、文化程度、直腸癌分期及術后疼痛比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:①術前經病理診斷或腸鏡檢查等確診直腸癌；②術前能行走，無活動障礙；③無嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；④術前未接受新輔助放化療，術前無營養不良，體質量指數＞18.5kg/m2；⑤年齡18～70 歲，初中以上文化程度，知情并同意參與。排除標準:①既往有骨折、關節病變而影響正常活動者；②姑息性手術；③術后有腸造口；④非急診手術患者。剔除標準:3d 內有1d 未進行活動的患者，出現嚴重并發癥，如心力衰竭、嚴重肺部感染。

1.3 方法

兩組患者均由相同的團隊進行手術，圍手術期處理方法均按照ERAS 標準，常規術后早期活動宣教，每2h 翻身、拍背1 次。生命體征穩定后，抬高床頭30°，鼓勵患者早期下床活動，首次由護士協助執行。兩組患者均于手術當天回到病房于腳踝處佩戴無線智能手環，為減少測量誤差，3d 內不取下，手環防水，可進行常規的生活護理。活動前需要評估，內容包括:①意識清楚，血壓、心率穩定，疼痛（numerical rating scale，NRS）評分［7］≤3 分，引流管處無滲血，肌力達到三級；②術后均溫水足浴，每天2 次，咀嚼口香糖每天3 次，每次10min。③協助患者在床邊坐起5min，無眩暈、惡心、心悸主訴后，再協助患者站立1～3min，囑做深呼吸，并使軀體逐漸挺直；④觀察有無直立不耐受，無不適后，再協助患者行走。由管床護士及家屬陪同，活動過程中，當患者自覺有心慌、頭暈等癥狀時要及時終止活動，并確保患者活動的安全性，預防下床活動產生的風險。術后第4 天由管床護士收回手環。

1.3.1 對照組 對照組采用常規活動方案:鼓勵患者早期下床活動，要求術后24h 內要完成首次下床活動；一日活動分為2～3 次進行，活動是根據患者自愿原則，由責任護士完成風險評估后下床活動；護士做好活動相關情況記錄。

1.3.2 試驗組 試驗組采用量化活動方案干預。從手術室返回病房由被動活動到主動活動過渡，將活動時間及量具體化、個體化，推行點對點活動內容、活動量指導。通過查閱文獻［8-11］，結合患者的耐受情況及醫生、護士的經驗，給試驗組患者設立術后第1、2、3 天的活動距離分別為100m、300m、500 m。術前準備時發放量化活動手冊，告知患者術后活動計劃，活動中如果無不適，可適當增加步行的距離；術后6h 采用早期下床活動評估量表評估患者是否適合早期下床活動，由管床護士完成風險評估。術后8～24h 進行首次下床活動，由責任護士指導進行早期下床活動，每次活動的時長為5～10min；術后第1 天活動時間分別為7:30am、14:30pm，術后第2 天的活動時間為7:30am、14:30pm、20:30pm，術后第3 天的活動時間為7:30am、10:30am、14:30pm、20:30pm ，活動時間點均為患者進食后半小時及睡前，適合鍛煉，可因人而異、因地制宜；對術后活動無法耐受該時間段活動量的患者，適當減少每次活動量，增加活動頻次，依次遞增活動量，一天內盡可能達到目標活動總量。

通過無線網絡將智能手環信息同步研究者手機APP，護士可在活動過程中實時、動態、連續查看患者活動情況。管床護士每日18:00pm 前將患者信息同步到APP 上，考察患者活動完成情況，未完成部分督促試驗組患者睡前繼續完成；每日3 個班次依次輪回監督。研究者次日上午查房前通過APP 查看并記錄前1d 活動總步數及距離，將活動相關情況記錄在直腸癌患者的早期下床活動記錄表中。查房時由護士長根據患者情況對活動進度進行整體評估，責任護士對當日需要活動的內容進行持續性指導。

1.4 評價指標

1.4.1 患者活動總步數及活動總距離

1.4.2 患者康復情況 患者首次聽到腸鳴音及首次肛門排氣的時間（由管床醫生聽腸鳴音，每4h一次，由患者及家屬報告首次肛門排氣時間）；術后住院時間；住院總費用圍手術期相關并發癥發生率（壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、腸梗阻）。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布計量資料用±s 表示，比較采用成組t 檢驗；計數資料采用率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者活動總步數及活動總距離

兩組患者活動總步數及活動總距離比較見表1。由表1可見，試驗組患者術后3d 活動總步數、活動總距離多于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.01）。

表1 兩組患者活動總步數及活動總距離（±s）

表1 兩組患者活動總步數及活動總距離（±s）

組別試驗組對照組n 43 43 t p活動總步數（步）2526.00±798.00 1704.00±507.00 5.70<0.01活動總距離（m）1124.70±278.80 867.50±362.40 3.69<0.01

2.2 兩組患者康復情況比較

兩組患者康復情況比較見表2。由表2可見，試驗組患者首次腸鳴音時間、首次肛門排氣時間均早于對照組，試驗組患者術后住院時間、住院總費用和并發癥發生率均少于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 直腸癌患者術后下床活動量化的必要性分析

研究顯示［12］，早期下床活動是安全可行的；術后早期活動，能保持身體各系統代謝增加，加速胃腸功能的恢復，促進營養吸收及傷口的愈合。但如何有計劃地活動及如何指導仍有待探討和標準化［13］。什么時間下床活動、如何活動、活動量是多少等問題無論是傳統臨床實踐還是加速康復外科理念中，尚無標準的早期下床活動量化方案。研究報道［14］，患者對早期下床活動相關知識中“如何安排活動量”的需求占47.07%，可見護士指導患者早期下床活動需要精準及具體。直腸癌手術是外科常見的手術，腹部有傷口及引流管，活動牽扯傷口引起疼痛，患者也常因疼痛、虛弱等原因拒絕下床活動。以往術后患者是按照自己的意愿活動，活動依從性低，無法達到加速康復的目的。本研究結合患者腹部傷口情況和相關文獻［8-11］，制訂術后第1～3 天活動距離，將活動量分配至早、中、晚、睡前多個時間段完成，而不是盲目活動或一次性完成活動。同時，全程使用無線智能手環對患者術后活動量進行連續性、客觀監測，并在活動中實時觀察患者的活動完成情況，結合具體情況進行活動調整，確保活動的安全性和有效性。本研究旨在探討一種適合ERAS 結直腸術后活動的量化指標，將時間及量具體化、個體化，推行點對點活動內容、活動量指導以指導患者早期下床活動，促進患者早日康復。

表2 兩組患者康復情況比較 （±s）

表2 兩組患者康復情況比較 （±s）

組別試驗組對照組t/χ2 P n 43 43首次腸鳴音時間（h）14.67±5.34 19.67±9.87-3.03<0.01首次排氣時間（h）22.54±5.29 27.54±6.31-4.22<0.01術后住院時間（d）5.40±4.70 9.60±5.90-3.65<0.01住院總費用（萬元）4.38±1.26 6.96±2.98-5.23<0.01并發癥發生率（/%）4（9.30）11（25.58）3.96<0.01

3.2 直腸癌患者術后下床活動量化的效果分析

量化術后下床活動是評估直腸前切除術后患者安全因素而設定的活動方案。本研究建立術后活動量化目標，及時進行體位及肢體活動指導并落實，對活動的時間、次數、距離具體化。本研究結果顯示，觀察組實施量化活動后患者并發癥發生率較對照組少（χ2=3.96，P<0.01）。因直腸癌術后的并發癥以壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、腸梗阻多見，均可通過早期活動預防。觀察組患者早期下床活動制訂相應的指導標準，指導患者有計劃、循序漸進地進行運動鍛煉；患者知曉每日活動目標及計劃后，不再盲目自由活動，通過每日循序漸進的活動量直觀感受到康復進展。

本研究結果表明，試驗組患者術后3d 活動總步數、活動總距離多于對照組（P<0.01）。設立活動量目標相當于對手術患者實施賦能健康教育模式［15］，告知患者術后活動的重要性，增強患者的自主和自控能力，提高患者的自信，可促進患者的術后康復活動。患者術后早期下床活動，因為體位變化可以引起腸道反射而促進腸蠕動，加快腸道內容物的排出，能減輕腹脹、促進營養吸收和傷口愈合。術后早期下床量化活動可促進直腸癌切除術后患者的胃腸功能恢復，促進術后康復。本研究結果表明，試驗組患者首次腸鳴音時間、首次肛門排氣時間均早于對照組，試驗組患者術后住院時間、住院總費用均少于對照組（均P<0.01），兩組比較，差異具有統計學意義。

4 結論

綜上所述，直腸癌患者術后下床活動量化，有利于提高術后活動效果，減少并發癥，從而促進患者術后康復。