ICU護士層級培訓體系的構建與實踐*

吳曉英，應文娟，黃海星，劉智利，林曉丹

（1 汕頭大學醫學院護理系，廣東汕頭，515041；2 汕頭大學醫學院第一附屬醫院護理部，廣東汕頭，515000）

層級培訓是將護理人員按學歷、工作年限、職稱、核心能力等不同進行層級劃分，制訂和實施不同形式和內容的培訓模式［1］。通過層級培訓提高ICU 護士的崗位勝任能力［1-4］。層級培訓是建立ICU?？谱o理隊伍的重要途徑和方法［5］。目前，國內ICU護士層級培訓的應用還處于探索階段，尚未形成統一的層級培訓體系；各層級核心能力要求不同和培訓需求不同，國內培訓滿足不了不同層級護士能力發展個性化培訓需求，同時不利于人才梯度培養發展和臨床工作需求［5-7］。本研究基于德爾菲法構建不同層級ICU 護士培訓體系，并探索臨床應用的效果，為ICU 護士層級培訓模式提供科學參考依據，以推進ICU 護士培訓方式向精細化、?？苹较虬l展，促進國內ICU ?？谱o理事業的發展。

1 研究方法

1.1 文獻查閱

2017年1月至3月搜索中國知網、萬方數據庫以ICU、護士、培訓為關鍵詞進行文獻檢索;在Pubmed數據庫等以Intensive Care Units、Nurses、education 進行文獻檢索。查閱近5年相關中文文獻共379 篇（其中與本研究密切相關的文獻62篇），英文文獻1879 篇（其中與本研究密切相關文獻26 篇）。

1.2 培訓體系框架的初步擬定

分析國內ICU 層級培訓研究進展［8］，收集文獻中ICU 護士培訓指標。參考《專業護士核心能力建設指南》［9］，結合2016年8月至10月對廣東省汕頭市10所醫院255 名ICU 護士專業實踐能力現狀調查結果［10］，初步篩選出ICU 護士各層級培訓指標，包括一級指標5 項條目、二級指標19 項條目、三級指標75 項條目。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 專家的選擇 課題小組成員共5 名，包括碩士研究生導師2 名，護理碩士2 名，在讀碩士1名。根據本課題研究目的，選取專家18 名，年齡35～50 歲，平均（41.50±4.23）歲；工作年限14～30年，平均（21.78±4.93）年；護理管理者4 名，臨床護理專家14 名；均為高級職稱；碩士5 名，本科13名。

1.3.2 編制專家函詢表函詢表分為3 個部分，第1 部分為前言，介紹本研究目的、相關的背景資料；第2 部分為專家基本信息，包括專家的一般情況（性別、年齡、工作單位等），以及對ICU 護士分層、各層級培訓體系需求的熟悉程度；第3 部分為各層級ICU 護士培訓條目咨詢部分。本研究采用Likerts5 個等級，即非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分），確定各指標的重要性賦值，并設修改意見欄，專家可對條目進行補充和修改。

1.3.3 專家函詢 通過電子郵件的形式發放和回收問卷，要求專家在2 周內給予回復。第1 輪問卷回收后，根據篩選標準，對滿足重要性賦值均數≥3.50 或變異系數＜0.25 的指標予以保留［11］，并結合專家意見，對原指標進行刪除、修改合并及增加新指標，整理完成后在2 周內將意見反饋給專家。第2 輪咨詢中，專家意見基本一致，結束函詢。

1.4 實施培訓

根據形成的培訓體系，于2018年1月至11月對本院ICU 的N0～N3 層級62 名護士進行培訓，其中N0 級24 名、N1 級27 名、N2 級3 名、N3 級8 名。

1.5 統計學方法

數據應用SPSS20.0 軟件進行統計學分析。專家積極系數由問卷回收率表示;專家權威程度由專家的權威系數表示;專家意見的協調程度用肯德爾和諧系數表示。函詢結果篩選需同時滿足重要性賦值均數≥3.50，變異系數＜0.25 的標準［11］。兩種不同培訓方法效果比較采用t 檢驗。

2 結果

2.1 專家的積極性及權威程度

第1 輪咨詢共發問卷18 份，回收有效問卷13份，有效回收率72.22%；第2 輪咨詢共發問卷18份，回收有效問卷18 份，有效回收率為100.00%，說明專家對本研究的積極性較高。專家權威程度（Cr）—般由兩個因素決定，分別為專家對函詢內容作出判斷的依據（Ca）以及專家對函詢內容的熟悉程度（Cs），權威系數（Cr）=（Ca+Cs）/2。第1 輪專家函詢的專家判斷系數（Ca）為1.00，專家熟悉程度系數（Cs）為0.93，專家權威系數（Cr）為0.94；第2 輪專家函詢的專家判斷系數（Ca）為0.89，專家熟悉程度系（Cs）為0.95，專家權威系數（Cr）為0.92，說明參與本研究的專家具有較高的權威性，專家咨詢的精確度較高，結果較可靠。

2.2 專家意見的協調程度

專家意見協調程度用Kendall 協調系數W 檢驗。本研究兩輪專家意見協調系數顯著性檢驗均具有統計學意義（P<0.001），說明專家對每項指標的評價不存在較大分歧，專家意見的協調程度高，見表1。

表1 兩輪專家咨詢中Kendall 協調系數

2.3 ICU 層級培訓體系指標的確定

由于經過兩輪的函詢，第2 輪函詢的各項專家協調系數高于第1 輪函詢，專家的意見逐步趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結果。初步擬定ICU 護士各層級培訓指標包括一級指標5 項條目。ICU 護士層級培訓體系詳見表2。根據專家函詢結果N3 級ICU 護士一級指標增加團隊合作能力；N4 級ICU 護士一級指標增加領導力培訓，經過課題小組討論，認為團隊合作能力及領導力培訓可歸入管理能力培訓項目，因此，將其條目增加至管理能力的三級指標。最后結果為N0 級、N1 級3 項一級指標（ICU 護理專業知識、人文素質、職業安全知識）；N2、N3、N4 級保留5 項一級指標。二級指標中，N2 級刪除2 項條目（人員管理、科研能力），增加4 項培訓內容，經小組討論，增加的指標“人機物法環”的管理與改進與原三級指標的五常法管理內容相似，因此，仍保留五常法管理，不增加該項培訓內容；N3 增加5 項指標，N4 增加3 項指標，經科研小組討論，所有增加的指標內容與原本二級指標存在被包含關系，因此，將所有增加的指標降至相關二級指標的三級指標中，最終得到N0 級、N1 級各16 項二級指標，N2 級、N3級各18 項二級指標，N4 級13 項二級指標；N0 級68 項三級指標，N1 級62 項三級指標，N2 級68 項三級指標，N3 級59 項三級指標，N4 級33 項三級指標。

2.4 培訓實踐

以德爾菲專家咨詢形成的ICU 護士層級培訓框架，將各個欄目下的知識模塊化，形成了培訓手冊，目前已經完成62 名ICU 護士的培訓，理論考核成績（85.05±10.20）分，與采用集中授課等傳統培訓方法的62 名ICU 護士（76.68±8.62）得分比較，t=7.124，P<0.05，差異有統計學意義。

3 討論

3.1 評價指標體系的科學性和可信性

本研究選定18 名專家均來自不同醫院的高年資、高職稱的ICU 護理專家，并在ICU 臨床護理及管理領域10年以上工作，非常了解ICU ?？谱o士的專業能力情況及培訓需求，符合德爾菲專家納入標準，增加了評價體系指標篩選的可信度。兩輪問卷的有效回收率分別為72.22%、100.00%，說明專家對本研究的積極性較高。兩輪專家權威系數都在0.9 以上，說明參與本研究的專家在ICU 護理領域具有較高的權威性，專家咨詢的精確度較高，結果較可靠。兩輪調查關于一級指標、二級指標、三級指標的協調系數中，第1 輪專家咨詢的協調系數分別為0.194、0.154、0.166，第2輪分別為0.495、0.351、0.320，差異均有統計學意義（P<0.001），表明專家對每項指標的評價不存在較大分歧，專家意見的協調程度高，結果可信度高。最后本研究通過指標均數和變異系數雙重標準進行指標篩選，嚴格按照一致性檢驗的標準決定專家意見是否被采納，保證了研究結果客觀、合理。

表2 ICU 護士層級培訓體系

（續上表）

3.2 評價指標體系的實用性

3.2.1 基于培訓需求構建培訓指標《專業護士核心能力建設指南》［9］指出，各醫院應該根據現有的醫療水平、設備、技術服務項目、護士基礎等實際情況，加減內容。當前護理理念已從以疾病為中心轉向以人的健康為中心［12］，ICU 護士更應關注病人的心理、社會需求及護理安全，滿足臨床病人對專業化、全面、系統、安全護理服務的需求［13］，因此，一級指標除了強調ICU 護理專業知識培訓，也加入了以往培訓容易忽略的人文素質和職業安全知識，教學科研能力、管理能力的培訓。二、三級指標覆蓋人體各個系統知識指標，如各層級護士在循環系統、呼吸系統、神經系統、消化系統等薄弱情況；低年資護士使用急救儀器和護理危重病例較少、臨床實踐技能培訓需求較高、各層級護士對新技術使用能力較低等情況［10，14］，設置了相應的三級指標，以此確定本研究第1 輪專家函詢問卷，確保了指標的合理性及覆蓋范圍。最終，本研究構建了符合ICU 護士專業水平發展的培訓條目，包括一級指標5 項條目、二級指標19 項條目、三級指標75 項條目。

3.2.2 不同層級護士培訓的側重點不同 本研究應用德爾菲法對各層級ICU 護士的培訓內容指標進行函詢，明確了各個層級不同的培訓重點方向。一級指標的咨詢表明，對于N0、N1 級護士的培訓重點在于掌握ICU 的護理專業知識，對于教學科研能力和管理能力培訓則不作為培訓要求，正如徐園等［15］的研究指出，對于低年資護士的培訓關系到其是否能順利地進行從學生向臨床身份的轉型，建立正確的職業認同；而對于N2、N3、N4 層級的ICU 護士應該是已經掌握ICU 護理技術及知識基礎上，并承當帶教及管理等任務，因此其能力、職責、權限在下一級的基礎上也逐漸增加，因此在培訓條目上增加了教學科研能力和管理能力培訓。ICU 各層級護士在護理專業知識培訓的側重也有所不同，如對于N0、N1 級護士，刪除動脈球囊反搏術的護理、肺動脈漂浮導管的護理、解讀動脈血氣分析等較高級復雜技術培訓內容；對于N3、N4級護士，刪除ICU 環境及設置各班護士職責、交接班內容、病人收治前床單位的準備、病人轉入及轉出程序等一般護理項目的培訓。導管護理是ICU護理工作中的重點和難點，提高導管護理的培訓效果，是ICU 病人的護理安全質量的重要舉措［16］。本研究構建的培訓體系中，各層級的培訓指標中均有設置關于導管護理，護理禮儀及溝通能力（醫、護、患）培訓指標。以德爾菲專家咨詢形成的ICU 護士層級培訓框架，目前已經完成62 名ICU護士的培訓，理論考核成績（85.05±10.20）分與采用傳統培訓方法的62 名ICU 護士（76.68±8.62）得分比較，t=7.124，P＜0.05，差異有統計學意義。

3.2.3 各層級護士的培訓指標存在共性指標 不同ICU 層級護士的培訓需求客觀上存在著一定的交集，因此在培訓課程設計時要掌握好區分度，保證同類課程在不同層級護士培訓過程中的合理延伸［17-18］。本研究構建的ICU 層級培訓體系針對不同層級的ICU 護士有不同的培訓指標，而護士的成長是一個連續漸進的過程，因此各層級護士的培訓指標必然存在共性指標，順應了護士的成長需求。如N0～N4 各層級護士均需要培訓液體出入管理，對于危重病人，輸液量的多少、輸液的時機、輸液制劑的選擇都是至關重要的，可影響搶救成功與否，在容量管理的過程中，如何判斷容量狀態需要多方面進行綜合分析［19］，亦可能涉及有諸如Swan-Ganz 肺動脈漂浮導管等先進的工具和儀器使用運用于監測，對于N0、N1 的護士，培訓的目標可以定在簡單的計算液體出入量，而對于N3 以上層級的培訓目標則定在掌握先進設備監測液體出入平衡。

4 結論

本研究以ICU 護士層級培訓需求為基礎，結合ICU ?？谱o士具體工作，形成ICU 護士層級培訓體系，為ICU 護士的培訓提供了科學的參考依據。但在臨床實踐中如何應用能更好提高培訓質量，是本研究進一步研究的重點。