天津市18～34個月兒童預警征篩查陽性結果追蹤評估

梁 穎 李 楠 姚燕濱 袁嘉嶸 劉 琪

1.天津市婦女兒童保健中心，天津 300070；2.天津市和平區婦女兒童保健中心，天津 300000

近年來，兒童心理行為的發育已經和生長發育、營養一樣，逐漸得到家長及社會的關注。兒童心理行為問題的早發現，是實現早干預、改善預后的前提條件。美國兒科協會在兒童健康管理指南（2008版）中，已經給出了0 ～5 歲兒童預防保健中的發育監測指標[1]；國內編制的0 ～6 歲兒童心理行為發育問題預警征象篩查表[2]也推廣到基礎保健的工作中，力圖實現兒童心理行為發育問題的早發現、早轉診、早干預。天津自2018 年起，在全市范圍內開展了兒童預警征的發育篩查工作，現將篩查異常并轉診到天津市婦女兒童保健中心的18 ～34 個月兒童進一步檢測情況做以分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

定期接受國家基本公共衛生服務的兒童，18、24、30 月齡預警征篩查陽性的兒童，并來我中心就診時不到35 月齡，除外已經確診的腦癱、神經肌肉障礙如肌營養不良、聽力障礙、及其他殘疾的兒童。自2018 年3 月1 日～8 月31 日，共466 名兒童作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 初篩工具為《兒童發育問題預警征象》調查表[3]篩查，該問卷由中國疾控中心婦幼保健中心相關專家制定，由經過篩查培訓的社區兒童保健醫生在常規體檢中對18 ～34 個月齡的兒童進行詢問和觀察，有一條陽性即轉診。

我中心發育行為門診接診時，填寫《相關因素調查表》，主要包括兒童早期發育及父母一般信息，父母懷孕年齡，有無家族遺傳病及精神疾病史，有無懷孕及產時異常，有無窒息、熱驚厥及抽搐史，兒童的哥哥或姐姐有無智力發育落后、孤獨癥或其他影響智能的疾病。

孤獨癥兒童行為評定量表（autism behavior checklist，ABC）共57 個項目，每個項目4 級評分，總分≥31 分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀，總分≥67 分提示存在孤獨癥樣癥狀。

1.2.2 發育評估 采用北京市兒童保健所修訂的《蓋澤爾發育診斷量表》中文修訂版，對每個兒童進行神經心理發育評估。檢查內容包括適應性行為、大運動、精細動作、語言、個人-社交行為五方面，發育水平以發育商（developmental quotient，DQ）評價。測試由經過培訓并取得資格的護士進行。

1.3 診斷標準

全面發育落后（global developmental delay，GDD）：按照DSM-Ⅴ的診斷標準：（1）5歲以下臨床病情嚴重程度的級別在幼兒期不能被確切評估；（2）2 個以上發育里程碑落后；（3）不能完成智力功能的系統性評估，包括年齡太小不能參與標準化測試[4]。

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）：符合美國精神障礙診斷和統計手冊第五版（DSM-V）關于孤獨癥的診斷標準[4]。

發育落后并可疑孤獨癥譜系障礙：《蓋澤爾發育診斷量表》適應性發育＜75，同時伴有交流意識可疑或刻板性行為，但尚未達到ASD 的診斷標準。

智力發育可疑：《蓋澤爾發育診斷量表》適應性能區發育商在75 ～85 之間，且語言、精細動作、大運動能區的發育商均＞75；語言發育落后：《蓋澤爾發育診斷量表》語言能區發育商＜75 且包括適應性能區內的其他能區發育商均＞75；精細動作發育落后：《蓋澤爾發育診斷量表》精細動作能區發育商＜75 而包括適應性能區在內的其他各能區發育商均＞75。

1.4 統計學方法

數據用EpiData3.1 軟件進行雙錄入并核查，統計分析主要使用SPSS 17.0 數據分析軟件進行相應數據分析，應用χ 2 檢驗比較不同組間的差距，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 464例篩查異?；卦\兒童的臨床特征

464 例兒童中，18 ～23 月齡共236 例，男孩166 例，平均年齡（19.5±1.8）月，女孩70 例，平均年齡（19.4±1.6）月，男女年齡相比無統計學差異（t=0.315，P=0.754），篩查陽性的回診病例中，最常見的發育異常為全面發育落后、語言發育落后和孤獨癥譜系障礙，各發育異常組間性別差異無顯著性；24 ～29 月齡共209 例，男孩149 例，平均年齡（25.1±2.0）月，女孩60 例，平均年齡（25.0±2.0）月，男女年齡相比無統計學差異（t=0.321，P=0.749），孤獨癥譜系障礙、全面發育落后及語言發育落后仍占回診的前三位，見表1。29 ～34 月，屬30 月齡篩查陽性轉診的19 例，因人數較少，未進一步統計分析。

2.2 18月齡篩查條目與發育異常的相關性

在18 月齡篩查陽性轉診兒童中，因第一條“不會有意識叫爸爸媽媽”陽性轉診的兒童有126 名，前三位的疾病為全面發育落后、孤獨癥譜系障礙、語言發育落后；因第二條“不會按要求指人或物”陽性轉診的213 名兒童中，全面發育落后、孤獨癥譜系障礙、語言發育落后的比例最高；因第三條“與人無目光交流”陽性轉診的52 名兒童中，孤獨癥譜系障礙、發育落后疑似孤獨癥、全面發育落后的比例最高；因第四條“不會獨走”陽性轉診的10 名兒童中，孤獨癥譜系障礙、運動發育落后和其他疾病所致發育落后的比例最高，但這4 名診斷孤獨癥譜系障礙的兒童1名共病21-3 體，2 名共病腦癱。具體結果見表2。

2.3 24月齡篩查條目與發育異常的相關性

在24 月齡篩查陽性轉診兒童中，因第一條“不會說3 個物品的名稱”陽性轉診的兒童有179 名，前三位的疾病為孤獨癥譜系障礙、全面發育落后、語言發育落后；因第二條“不會按吩咐做簡單事情”陽性轉診的110 名兒童中，孤獨癥譜系障礙、全面發育落后、發育落后疑似孤獨癥譜系障礙的比例最高；因第三條“不會用勺吃飯”陽性轉診的52 名兒童中，孤獨癥譜系障礙、全面發育落后、精細發育落后的比例最高；因第四條“不會扶欄上樓梯/臺階”陽性轉診的4 名兒童中，全面發育落后、發育可疑、其他疾病所致發育異常的比例最高。具體結果見表3。

3 討論

預警征篩查量表是針對0 ～6 歲兒童，基于簡單詢問，由父母或其他養育人完成的簡單篩查量表，通過語言、個人社交、精細動作、大運動4 個能區來快速評估兒童心理發育情況，幫助基層工作人員更好地了解和監測兒童心理行為發育情況。在既往的研究中，與以GESELL 為校標，篩查兒童發育落后的靈敏度為82.2%，特異度為77.7%[2]，但與其他疾患的診斷相關性缺乏進一步的探索。本研究發現，以18 月齡第三條“與人無目光交流”陽性和以24 月齡第二條“不會按吩咐做簡單的事情”陽性轉診的患者中，ASD 的患兒占大多數，分別為67.3%和50.9%，與其他診斷比較，其組間診斷差異具有顯著性，說明有關社交的條目很好地提示了交流意識方面可能存在的問題。對ASD 甚至是可疑ASD的兒童及早進行早期干預，能促進其發育水平[5]，培養生活自理和獨立生活能力，緩解家庭和社會的精神、經濟和照顧方面的壓力[6]，而預警征量表對ASD有很好的早期提示作用，可以引起基層兒童保健醫生和養育人對幼兒社交發育的重視。

表1 不同年齡不同性別各項發育異常構成[n（%）]

表2 18月齡篩查陽性兒童各項發育異常構成[n（%）]

表3 24月齡兒童各項發育異常構成[n（%）]

本研究發現，在18 ～29 月齡預警征篩查陽性的兒童中，男性比例高于女性，跟語言發育有關的疾病，如孤獨癥、全面發育落后、語言發育落后占回診患者的絕大多數，與國內的多數研究結果一致[7-8]，這可能與ASD、GDD 中男性患者多有關。因為天津在全市范圍內的早產、高危兒的早期篩查、轉診，導致了以運動為主的發育落后在3 ～9 個月內，得到了早期的篩查和干預，同時兒童的大運動發育落后，容易在12 月齡前后被家長所發現[9]，所以18、24 月齡預警征篩查中，單純運動發育落后的兒童較少；而各種篩查的早期進行，導致30 月齡預警征陽性轉診病例明顯減少。

全面發育落后是本研究中18 月齡比例第一和24 月齡比例第二的診斷，其在兒童中的患病率也高達1%～3%[4]，而它作為一個暫時性的診斷，需要進一步了解病因，精確診斷有助于精準醫療、改善預后、節約治療成本[10]，這也是我們今后需要努力的方向。

預警征量表不僅可以早期發現ASD 和GDD，對語言發育落后的兒童也有很好的篩查功能，其最敏感的條目18-1 與24-1，與篩查的設計基本一致，而18-2“不會按要求指物”和24-2“不會按吩咐做簡單事情”這兩個設計與社交有關的項目[3]，亦有較大比例診斷為語言發育落后，可能與這兩個條目均在一定程度上反應了語言的理解水平有關。早期有效的篩查，不僅可以給語言發育遲緩和發育可疑兒童的提供隨診和干預，更有助于改善親子教養模式，對兒童的長期發展有利[11-12]。

國內同行的研究也發現，無論是在山西、貴州等貧困地區的兒童，還是在北京的0 ～3 歲兒童中，精細動作方面的發展水平顯著落后于其他能區[13]。

綜上所述，兒童預警征篩查，對早期發現兒童的發育異常，給家長提供更有針對性的咨詢和服務具有重要意義。