240例擴張型心肌病患者藥物優化治療現狀的臨床觀察

林雪梅

廣東省江門市中心醫院心血管內科，廣東江門 529000

擴張型心肌病主要是指以心室擴張以及心臟收縮功能障礙為主要臨床表現特征的一種異質性心肌疾病，亦是目前臨床上引起心臟移植以及死亡的主要心血管基礎疾病，該病具有較高的病死率，患者5 年生存率僅為40%～50%[1]。擴張型心肌病主要臨床表現包括心臟逐漸擴大、心衰、傳導系統異常、室性與室上性心律失常、心室收縮功能降低、血栓栓塞以及猝死等[2]。由于該病具有較高的病死率，因此對于擴張型心肌病需及早發現、早診斷以及早治療，且需規范治療[3]。迄今為止，臨床上針對擴張型心肌病的主要治療藥物包括β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA），亦是有效改善患者預后的“金三角”，可有效改善患者的左室重構以及臨床癥狀，降低病死率[4]。然而，在臨床實踐過程中，特別是在基層醫院中，上述藥物的使用與《指南》存在一定的差異，從而在一定程度上影響了臨床治療效果。鑒于此，本文通過研究擴張型心肌病藥物優化治療現狀，旨在為臨床有效治療擴張型心肌病患者提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過隨機整群抽樣法選取從2015 年1月～2017 年5 月我院收治的擴張型心肌病患者240 例進行研究。診斷標準參照世界衛生組織（WHO）/心血管疾病前沿國際論壇（ISFC）報告進行[5-6]：（1）左心室舒張末內徑（LVEDd）＞5.0cm，男性＞5.5cm；（2）左室射血分數（LVEF）低于45%，且左室縮短率（LVFS）低于25%；（3）均行冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA 檢查未發現冠狀動脈狹窄；（4）排除高血壓、缺血性心臟病、先天性心臟病以及心臟瓣膜病者。其中男185 例，女55 例，年齡19 ～92 歲，平均（64.2±10.5）歲；NYHA 分級：Ⅱ級77 例，Ⅲ級123 例，Ⅳ級40 例；受教育年限4 ～19 年，平均（11.27±4.32）年；病程1 ～24 個月，平均（9.37±2.41）個月。納入標準：（1）所有患者均符合上述相關診斷標準；（2）年齡≥18 周歲；（3）無臨床病歷資料缺失。排除標準：（1）合并嚴重心律失常、肝腎功能受損以及冠心病者；（2）對本研究相關藥物過敏者；（3）無法正常交流溝通或存在精神疾病者；（4）正參與其他研究者。所有患者已知情同意，且醫院倫理委員會予以批準。

1.2 研究方法

（1）所有患者入院后均采用我院自制的患者基本資料調查問卷對患者基本資料予以統計、記錄，主要內容囊括既往病史、性別、年齡、體格檢查、NYHA 心功能分級、家庭住址以及聯系方式等。（2）參照2014 年《中國心力衰竭診斷及治療指南》中所制定的相關標準予以患者血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）等藥物治療。并由心內科門診的專門醫師負責隨訪，最大耐受力或靶劑量為靜息時心率55 次/min、收縮壓達至90mm Hg 時所用的劑量。上述藥物未達靶劑量前，每個2 周進行1 次隨訪，達標后則調整為2 個月進行1 次隨訪，所有患者均進行為期6 個月的隨訪觀察。

1.3 觀察指標

分析240 例患者住院期間用藥情況，門診隨訪患者用藥情況，治療前后NYHA 分級情況以及各項心功能指標水平。其中心功能指標主要包括左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD）、以及LVEF，檢測方式為超聲心動圖。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 軟件對所有數據進行分析，分別以[n（%）]、（）表示計數、計量資料，分別予以χ2、t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 240例患者住院期間用藥情況分析

按照占比從高到低的順序，240 例患者住院期間用藥情況包括β 受體阻滯劑的95.83%、螺內 酯95.00%、ACEI 的64.17%、β 受 體 阻 滯 劑+ACEI+MRA 的58.75%、ARB 的27.92%以 及β受體阻滯劑+ARB+MRA 的26.67%。見表1。

表1 240例患者住院期間用藥情況分析

2.2 門診隨訪患者用藥情況分析

共有150 例患者堅持門診隨訪，按照占比從高到低的順序，其用藥情況包括β 受體阻滯劑的92.67%、螺內酯的90.67%、ACEI 的46.00%、β 受體阻滯劑+ACEI+MRA 的44.67%、ARB 的42.67%、β 受體阻滯劑+ARB+MRA 的34.00%。見表2。

表2 門診隨訪患者用藥情況分析

2.3 240例患者治療前后NYHA分級情況以及各項心功能指標水平比較

治療后NYHA 分級為Ⅰ級、Ⅱ級例數占比相比治療前較高，而Ⅲ級、Ⅳ級例數占比相比治療前較低（χ2=47.759，P=0.000）；治療后LVEDD、LVESD水平相比治療前較低，而LVEF 水平相比治療前較高，差異有統計學意義（t=8.107，P=0.000；t=8.897，P=0.000；t=11.683，P=0.000）。見表3。

表3 240例患者治療前后NYHA分級情況以及各項心功能指標水平比較

表3 240例患者治療前后NYHA分級情況以及各項心功能指標水平比較

組別 NYHA分級（n=240） 心功能指標（n=150）Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）治療前 0 77 123 40 66.32±6.75 57.03±8.62 32.18±8.33治療后 22 155 51 12 59.32±8.14 47.29±10.27 42.59±7.05 χ2/t 47.759 8.107 8.897 11.683 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

擴張型心肌病主要定義是以心室擴大和心臟收縮功能降低為主要特征，發病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等的一種異質性心肌病，易導致心力衰竭、心律失常以及猝死[7-8]。擴張型心肌病在我國發病率約為（13 ～ 84）/10萬，病因復雜，患者一經確診后5 年生存率僅50%，10 年生存約為25%，大部分患者反復因心衰加重入院，生活質量普遍不佳，給患者家庭以及社會造成了極為沉重的經濟負擔[9-10]。擴張型心肌病的藥物治療隨著基礎和循證醫學的發展，不斷地在變革及更新治療的理念。70 年代前治療以強心、利尿為主，70 ～90年代治療以血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物為主，90 年代后開始進入神經體液階段[11-12]。交感神經興奮性的增強和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活，被證實是心衰的重要機制，其增加死亡率和心血管事件發生率，遂ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑是改善預后的“金三角”，可抗心室重構，減少心肌損傷和延緩病變發展，顯著改善擴張型心肌病患者的預后[13-14]。

本文結果顯示：按照占比從高到低的順序，240 例患者住院期間用藥情況包括β 受體阻滯劑的95.83%、螺內酯95.00%、ACEI 的64.17%、β 受體阻滯劑+ACEI+MRA 的58.75%、ARB 的27.92%以及β 受體阻滯劑+ARB+MRA 的26.67%。這表明了β 受體阻滯劑、ACEI/ARB、螺內酯在住院或隨診單藥使用率均＞90.00%，但三種藥物聯用約占85.00%。分析原因，筆者認為涵蓋以下兩點[15-16]：（1）擴張型心肌病患者普遍血壓不高，甚至偏低，β受體阻滯劑、ACEI/ARB 聯用時，可能導致部分患者血壓下降，無法耐受，因此只選用一種；（2）因患者存在不同程度的心功能障礙，部分患者存在腎前性腎功能不全，影響ACEI/ARB、螺內酯的使用。此外，共有150 例患者堅持門診隨訪，按照占比從高到低的順序，其用藥情況包括β 受體阻滯劑的92.67%、螺內酯的90.67%、ACEI 的46.00%、β 受體阻滯劑+ACEI+MRA 的44.67%、ARB 的42.67%、β 受 體阻滯劑+ARB+MRA 的34.00%。這表明了門診隨訪患者ACEI 的使用率相比住院患者較低，而ARB的使用率相比住院患者較高。究其原因，可能包括以下幾點[17-18]：（1）ACEI 因具有抑制緩激肽降解的作用，刺激性咳嗽屬于該藥治療過程中最常見的不良反應之一，部分患者可能因無法耐受遂改用ARB治療；（2）臨床部分醫師認為ACEI 和ARB 的治療效果相差無幾，而ACEI 相比ARB 更易發生干咳等副作用，考慮藥物耐受性遂選擇ARB 長期服用。筆者體會：雖然在2018 年的中國擴張型心肌病診斷和治療指南中， ACEI 與ARB 均屬于ⅠA 類推薦藥物，然而從全因死亡的角度予以對比，目前薈萃分析結果顯示ACEI 在降低全因死亡風險方面優勢更大[19-20]。ACEI 抑制緩激肽降解雖然引起刺激性咳嗽，但緩激肽具有血管擴張作用，有研究表明，緩激肽在人體缺血預適應過程中扮演了重要的角色，且AECI 的干咳副作用，可能隨著用藥時間的延長逐漸緩解，甚至完全消失。治療后NYHA 分級為Ⅰ級、Ⅱ級例數占比相比治療前較高，而Ⅲ級、Ⅳ級例數占比相比治療前較低；治療后LVEDD、LVESD 水平相比治療前較低，而LVEF 水平相比治療前較高，這提示了嚴格遵循《指南》對擴張型心肌病患者進行優化藥物治療，可顯著改善患者的心功能。因此，在實際工作中不僅要強調《指南》所推薦的藥物，同時應強調《指南》推薦的靶劑量，從而在最大程度上發揮藥物的治療效果，改善心臟重構，降低病死率。

綜上所述，擴張型心肌病藥物優化治療方案主要包括β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、螺內酯等藥物，臨床工作中應嚴格遵循《指南》予以患者治療，并加強對患者出院后管理，可有效改善預后，降低再次住院率，減輕患者家庭以及社會負擔。