難以分型的糖尿病及其治療誤區

文/中日醫院內分泌科主任醫師 楊文英 圖片提供/壹 圖

糖尿病的分型

現有的分型方法將糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病。

1型糖尿病：人體胰島B細胞完全被破壞，不能產生胰島素，體內胰島素的絕對缺乏導致高血糖而診斷的糖尿病。任何年齡的人都可能患上1型糖尿病，但以青少年患者居多，往往起病急、發展快，經常以酮癥酸中毒起病。

2型糖尿病：2型糖尿病早期，胰島B細胞沒有被破壞，只是出現細胞分泌胰島素的能力不足導致胰島素數量不夠，或是胰島素的作用不佳而出現了胰島素抵抗，這樣導致高血糖而診斷的糖尿病稱為2型糖尿病。

我國的流行病學調查結果顯示，90%的糖尿病患者屬于2型糖尿病。

但是，這兩種分型并不能包括所有的糖尿病患者。還有一些糖尿病患者，難以將他們分型，其表現既不是典型的1型糖尿病，也不是典型的2型糖尿病。我們把這類糖尿病叫作“難以分型的糖尿病”。

認識難以分型的糖尿病

難以分型的糖尿病也可以稱作“成人緩慢進展自身免疫性糖尿病”，是一種臨床難以分型的糖尿病狀態。這類患者往往胰島功能不好，體內缺乏胰島素，隱匿發病，多在成年發病(30～60歲)。這種類型的糖尿病，其胰島素缺乏的程度要比2型糖尿病嚴重，但比典型的1型糖尿病要好一些，并不像1型糖尿病患者那樣需要“依賴胰島素生存”。在發病的頭幾年，患者的胰島功能尚可，不使用胰島素而口服降糖藥也有效，所以這時有可能被誤診為2型糖尿病。但是三五年之后，患者即使口服大量降糖藥效果仍不理想，發展為需要依賴胰島素才能生存。

難以分型的糖尿病的反常現象

一位男性患者，37歲，身高1.75米，體重60公斤。有3年糖尿病病史，空腹血糖11mmol/L(毫摩爾/升)，餐后血糖18mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%。已經使用3種降糖藥聯合治療，但他的血糖控制仍然不滿意。這就是一位難以分型的糖尿病患者。他具有難以分型的糖尿病的一些典型特點，如消瘦、發病3年后血糖很高、使用降糖藥血糖難以控制等。

我們來總結一下難以分型的糖尿病的“反常”特點。

并發癥提前：因為胰島功能較2型糖尿病要差，而且胰島功能下降的速度也比較快，所以難以分型的糖尿病患者往往3～5年就發展到胰島素絕對缺乏，如果在初始階段沒有使用胰島素治療，那么血糖水平控制得會不理想，并發癥尤其是微血管并發癥(如眼底、腎臟)也就有可能提前出現。

血糖久降不下：難以分型的糖尿病患者血糖比較難控制。現在所用的幾乎所有口服降糖藥，其作用機制都依賴于人體內生胰島功能，無論是改善胰島素敏感性的藥物，還是促進胰島素分泌的藥物，都必須在胰島有功能的前提下，才可以發揮作用。所以難以分型的糖尿病患者即使口服兩三種降糖藥，血糖控制都不滿意。

體形偏瘦：2型糖尿病患者中肥胖超重者占比較多，而如果體形偏瘦的人患有糖尿病，就需要更加警惕，瘦人患糖尿病一般是遺傳傾向較重，也有可能屬于難以分型的糖尿病。統計學資料顯示，難以分型的糖尿病患者中75%左右在發病前都沒有肥胖史。

難以分型的糖尿病患者應該怎么辦

瑞典的研究者早在10年前就提出，應該將糖尿病患者做一個新的分型，他們用10年時間對糖尿病患者進行大量隨訪研究，在2018年得出最新結論，建議使用新的糖尿病分型，讓糖尿病患者“站到”更準確的隊伍當中，接受更精準的治療。無論在我國還是在世界范圍內，難以分型的糖尿病都越來越受到重視，因為這一類型的患者中有相當一部分人沒有得到正確的治療。

以前提到注射胰島素，很多糖尿病患者都會比較抗拒，他們寧可選擇吃藥也不愿意打針。在這里要提醒糖尿病患者，需要注射胰島素治療時，一定要正確對待，否則會導致更嚴重的后果。在糖尿病患者中有一部分一發病時胰島功能就不好，如難以分型的糖尿病患者，這些患者往往口服降糖藥效果不佳，這時就應該使用胰島素。還有一部分患者，患病初期胰島功能尚好，但是隨著病程的延長，10年或20年后，胰島功能逐漸下降，往往聯合使用兩三種口服降糖藥血糖依然控制不好，這種情況也應該使用胰島素。只要符合胰島素使用的適應證，都應該合理使用。

但是，肥胖的2型糖尿病患者，如果過早使用胰島素，可能會加重肥胖，所以應該區別對待。

難以分型的糖尿病患者首先要注意自己的癥狀是否有以上特點，先要讓自己“站對隊伍”，然后才能進行個體化治療。雖然難以分型的糖尿病患者早期使用降糖藥也有效果，但千萬不能把他們當作2型糖尿病來治療。對于這樣的糖尿病患者來說，如果早期使用胰島素的話，可以保護胰島功能，防止幾年后就發展到胰島功能破壞、胰島素的絕對缺乏，也能延緩嚴重并發癥的出現。

給糖尿病患者的飲食建議

臨床上我們經常會遇到在飲食上“走偏”的糖尿病患者，這里也想就常見的飲食問題給大家提幾個小建議。

1.“吃糖建議”

糖尿病患者往往提糖色變，在生活中不敢碰糖。其實，糖也分不同的種類。比如碳水化合物也是糖，是一種多糖；而水果、糖果、果汁，以及糕點中添加的糖，則屬于單糖。對于糖尿病患者來說，不建議吃單糖，單糖吃到體內吸收很快，會使血糖迅速升高。

有些糖尿病患者為了控制血糖，飲食中完全不吃主食，這是不正確的。對以胰島素抵抗為主的糖尿病患者來說，可能糖化血紅蛋白不高，但有胰島素抵抗癥候群，包括血脂、血壓紊亂等大血管病變的危險因素。如果這時只顧血糖水平，飲食當中完全沒有糧食類的碳水化合物，會造成攝入的營養成分不均衡。尤其是高齡、肥胖的嚴重胰島素抵抗糖尿病患者，糖化血紅蛋白水平并不高，如果只吃肉類、蔬菜，而不吃糧食的話，會加重腎臟和心血管系統的負擔。這類人群的飲食中，在控制總熱量的基礎上，糧食類的比例要占50%以上才是合理的。

2.當心食物中的熱量“陷阱”

我們先來看一組食物的熱量表。

食物 熱量(千卡/百克)芝麻醬 618巧克力 586蔬菜水果干 472蘇打餅干 408饅頭 221

您可能沒想到吧，不起眼的芝麻醬居然熱量這么高。如果您吃一頓火鍋，本來就是以肉食為主，再蘸上一碗芝麻醬蘸料，一頓飯熱量超高。

新鮮蔬菜、部分含糖量低的水果以及粗糧，含水分較多，還含有相當數量的膳食纖維，所以熱量較低，比較適合糖尿病患者食用。

最不建議糖尿病患者在短時間內攝入大量單糖，包括巧克力、果蔬干、蘇打餅干，以及蛋糕、點心、糖果、甜飲料等。因為即使攝入的總熱量不高，但單糖進入體內，就像扔下了一顆糖炸彈，使血糖迅速升高，體內的胰島素“告急”，口服藥也不能快速將血糖壓低，導致血糖有一個陡然升高的峰值，這時就會造成血糖波動過大，對身體非常不利。

添加木糖醇等甜味劑的糕點，雖然不含有單糖，但仍然含有大量的油和碳水化合物，用這類食品當加餐也絕不是糖尿病患者的好選擇。

3.避開誤區：不吃晚飯血糖還高？

“我已經不吃晚餐了，為什么第二天早晨血糖還是很高？”

這個問題在糖尿病患者中具有一定的代表性。

我們首先要了解空腹血糖是怎么形成的。當人長時間未進食時，血中的糖分是由肝臟輸出的，肝臟將體內的其他“原料”轉成糖輸入血液。糖尿病患者如果不吃晚飯，導致超過10個小時未進食，肝臟保護性地輸出大量糖原，肝糖出現“無限量供應”，體內胰島素管理不了血糖，或者出現胰島素抵抗。還有的患者不但不吃晚飯，晚上還注射胰島素，夜間可能發生了低血糖，人體的自我保護機制導致升糖激素增加，使血糖升高。這種現象被稱為“蘇木杰現象”(低血糖之后的高血糖反跳)。所以對于糖尿病患者來說，不吃晚飯是不可取的。