不同年齡段男性急性ST段抬高型心肌梗死患者臨床特征的對比分析

高行娟，張賽，陳雪瑾，劉媛媛，李莉，刁軍，武維恒

近年來，全球范圍內缺血性心臟病發病率不斷升高，并已成為目前全球范圍內最常見的單一致死原因，而隨著城市化進程加快及人口老齡化進程加劇，近年來我國居民心血管疾病患病率及病死率亦呈現持續升高趨勢，給心血管疾病防治工作帶來嚴峻挑戰［1］。2017年，歐洲心臟病學會（ESC）指出，急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）年輕人較老年人常見，男性較女性常見。研究表明，男性ASTEMI首次發病年齡較女性早，且男性患者存在的危險因素較多，而即使能及時有效開通梗死相關血管，但仍有部分患者預后較差［2］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療ASTEMI的最有效的方法，其可持續、有效開通狹窄的冠狀動脈、恢復心肌血流灌注、挽救瀕死心肌、改善患者預后。本研究為回顧性研究，通過醫院電子病歷信息系統收集了543例行PCI的男性ASTEMI患者的臨床資料，旨在比較不同年齡段男性ASTEMI患者的臨床特征，以期為臨床制定有針對性的干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續選取2016年1月—2018年6月于徐州醫科大學附屬醫院行PCI的男性ASTEMI患者543例，均符合《2015年ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的ASTEMI診斷標準并具備PCI指征，即心肌損傷標志物如肌鈣蛋白至少有1次超過參考值上限 99 百分位并有下列心肌缺血證據中的至少1項：（1）有心肌缺血臨床表現；（2）心電圖檢查顯示新發心肌缺血改變，即ST段抬高或新發左束支傳導阻滯；（3）發病時間≤12 h或伴有新發左束支傳導阻滯，發病時間＞12 h并伴有心源性休克或心力衰竭，發病時間為12～24 h并具有臨床和/或心電圖進行性缺血證據［3］。排除標準：（1）僅行冠狀動脈造影檢查而未行PCI者；（2）冠狀動脈造影檢查后行冠狀動脈旁路移植術者；（3）冠狀動脈造影等檢查結果不完整者；（4）伴有心臟瓣膜疾病、心肌炎及心肌病者；（5）伴有嚴重心律失常如頻發心室顫動、心房顫動者；（6）伴有嚴重肝腎功能不全者。根據發病年齡將所有患者分為＜55歲組163例、55～64歲組152例、65～74歲組138例、≥75歲組90例。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 包括體質指數（BMI）、血壓（包括收縮壓和舒張壓）、住院時間、冠心病重癥監護室（CCU）入住時間、吸煙情況、飲酒情況、典型胸痛情況、急診PCI情況、左心室射血分數（LVEF）、既往史，其中吸煙指吸煙支數≥1支/d且持續時間≥6個月或長期吸煙但戒煙時間＜0.5年者；飲酒指飲酒量≥50 ml/d且持續時間≥1年或過量飲酒〔包括危險飲酒（男性飲酒量41～60 g/d）和有害飲酒（男性飲酒量＞60 g/d）〕；既往史包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、陳舊性心肌梗死等。

1.2.2 實驗室檢查指標 所有患者于入院即刻或次日清晨在空腹狀態采取上肢肘靜脈血標本并送至徐州醫科大學附屬醫院實驗室，采用LH755型自動血液分析儀（貝克曼庫爾特公司生產）檢測中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數及血紅蛋白，并計算中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）；采用AU680型全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司生產）檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、總膽紅素、直接膽紅素、肌酐、尿酸、空腹血糖、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、D-二聚體、纖維蛋白原、肌鈣蛋白I（TnI）峰值、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）。

1.2.3 住院期間藥物使用情況 包括氯吡格雷、替格瑞洛、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物等使用情況。

1.2.4 發病誘因 包括過量飲酒、體力應激（包括勞累、劇烈運動或運動量驟增等）、精神應激（包括精神緊張、極度悲傷、極度高興、生氣、噩夢驚嚇等）、感染等。

1.2.5 住院期間主要不良心血管事件（MACE）發生情況 包括非致死性心肌梗死、再次血運重建、心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常、全因死亡。

1.2.6 PCI相關情況 包括心肌梗死部位、冠狀動脈病變支數（單支病變、雙支病變、多支病變）、罪犯血管、分叉病變情況、支架置入數、慢血流發生情況、冠狀動脈血栓負荷、Gensini積分，其中心肌梗死部位分為前壁、下壁、其他；罪犯血管分為左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）；分叉病變分為LM-LAD-LCX、LAD-左回旋支對角支（DLCX）、LCX-鈍緣支（OM）、RCA-左心室后支（PL）-后降支（PDA）；慢血流指置入支架后在無撕裂及夾層等情況下遠端前向血流仍不能達心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級3級；冠狀動脈血栓負荷指冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈內大量血栓影或冠狀動脈內血栓形成。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，采用非參數檢驗。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 4組患者BMI、住院時間、CCU入住時間、吸煙率、典型胸痛發生率、行急診PCI者所占比例、LVEF比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；＜55歲組患者BMI、吸煙率、典型胸痛發生率、行急診PCI者所占比例高于55～64歲組、65～74歲組、≥75歲組，住院時間、CCU入住時間短于≥75歲組，LVEF高于65～74歲組、≥75歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）；55～64歲組患者住院時間、CCU入住時間短于≥75歲組，吸煙率高于≥75歲組，LVEF高于65～74歲組、≥75歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）；65～74歲組患者CCU入住時間短于≥75歲組，吸煙率、LVEF高于≥75歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4組患者收縮壓、舒張壓、飲酒率及高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、陳舊性心肌梗死病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 實驗室檢查指標 4組患者NLR、血小板計數、TG、hs-CRP、NT-proBNP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；＜55歲組患者血小板計數高于55～64歲組、65～74歲、≥75歲組，NLR、hs-CRP、NT-proBNP低于65～74歲組、≥75歲組而TG高于65～74歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）；55～64歲組患者NLR、NT-proBNP低于≥75歲組而血小板計數高于≥75歲組，NT-proBNP低于65～74歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）；65～74歲組患者NLR低于≥75歲組而血小板計數高于≥75歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4組患者血紅蛋白、TC、LDL、HDL、總膽紅素、直接膽紅素、肌酐、尿酸、空腹血糖、D-二聚體、纖維蛋白原、TnI峰值比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 住院期間藥物使用情況 4組患者住院期間氯吡格雷、替格瑞洛使用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；＜55歲組、55～64歲組、65～74歲組患者住院期間氯吡格雷使用率低于≥75歲組，替格瑞洛使用率高于≥75歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4組患者住院期間利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 發病誘因 4組患者中因過量飲酒、感染而發病者所占比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；＜55歲組患者中因過量飲酒而發病者所占比例高于65～74歲組，＜55歲組、55～64歲組、65～74歲組患者中因感染而發病者所占比例低于≥75歲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4組患者中因體力應激、精神應激而發病者所占比例及無明顯發病誘因者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 住院期間MACE發生情況 4組患者住院期間非致死性心肌梗死、再次血運重建、心源性休克、心力衰竭比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。4組患者住院期間惡性心律失常發生率、全因死亡率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；＜55歲組、55～64歲組、65～74歲組患者住院期間惡性心律失常發生率低于≥75歲組，＜55歲組、65～74歲組患者住院期間全因死亡率低于≥75歲組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the four groups

表2 4組患者實驗室檢查指標比較Table 2 Comparison of laboratory examination results in the four groups

表3 4組患者住院期間藥物使用情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of drug usage in the four groups during hospitalization

表4 4組患者發病誘因比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of predisposing factors in the four groups

3 討論

《中國心血管病報告2017》指出，我國心血管疾病發病率呈現低齡化特點，而今后10年我國心血管疾病患者數量將快速增長［2］，心血管疾病防治工作面臨著前所未有的壓力。本研究回顧性分析了543例行PCI的男性ASTEMI患者的臨床資料，比較了不同年齡段男性ASTEMI患者的臨床特征，具體分析如下。

表5 4組患者住院期間MACE發生情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of MACE occurrence in the four groups during hospitalization

3.1 一般資料

3.1.1 BMI 研究表明，年輕ASTEMI患者常存在超重和/或肥胖［4］。本研究結果顯示，＜55歲組患者BMI高于55～64歲組、65～74歲組、≥75歲組，提示年齡≥55歲男性ASTEMI患者BMI降低，分析其原因與不同年齡段男性ASTEMI患者活動量、飲食結構及口腔健康等有關，因此應注意加強＜55歲男性超重和/或肥胖的管理，以降低ASTEMI發生風險。

表6 4組患者PCI相關情況比較Table 6 Comparison of PCI related indicators in the four groups

3.1.2 吸煙 2010年全球成人煙草調查（GATS）中國項目報告指出，現階段我國＞15歲煙民數量約有3.56億，且約有7.38億被動吸煙者，其中約80%受到煙草毒害［5］。伏蕊等［6］通過對17 773例急性心肌梗死患者進行研究發現，≥75歲者吸煙率約為20%；張妮等［7］研究表明，吸煙是男性ASTEMI的重要危險因素，且吸煙率與男性ASTEMI患者年齡呈負相關。本研究結果顯示，＜55歲組患者吸煙率高于55～64歲組、65～74歲組、≥75歲組，55～64歲組、65～74歲組患者吸煙率高于≥75歲組，提示隨著年齡增長，男性ASTEMI患者吸煙率逐漸降低，與既往研究結果一致［8］。此外，由于吸煙是中青年ASTEMI最主要的危險因素，因此還應注意加強＜55歲男性吸煙的干預、有效控煙以降低ASTEMI發生風險。

3.1.3 典型胸痛 研究表明，無典型胸痛癥狀是ASTEMI患者住院期間死亡的獨立預測因素［9］；CANTO等［10］研究結果顯示，無典型胸痛癥狀的心肌梗死患者病死率是有典型胸痛癥狀者的2倍。本研究結果顯示，＜55歲組典型胸痛發生率高于55～64歲組、65～74歲組、≥75歲組，提示＜55歲男性ASTEMI常存在典型胸痛癥狀。典型胸痛癥狀有利于促使患者及時就診并在有效時間內開通罪犯血管、恢復心肌血流再灌注，而老年男性ASTEMI患者常由于無典型胸痛癥狀或易被掩蓋而導致治療延誤，因此與≥75歲組相比，＜55歲組患者中行急診PCI者所占比例、LVEF較高，住院時間、CCU入住時間較短，臨床應加強對≥75歲男性ASTEMI的認識及不典型胸痛鑒別能力，以早發現、早治療。

3.2 血脂指標 隨著人們物質生活水平提高及飲食習慣改變，我國居民膳食中脂肪攝入量逐漸增多，血脂異常發生率隨之升高。2015年流行病學調查結果顯示，我國居民高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥患病率分別為13.1%、4.9%。本研究結果顯示，4組患者高脂血癥病史間無統計學差異，但＜55歲組患者TG高于65～74歲組，分析其與＜55歲男性社會壓力及心理壓力大、體力活動不足、膳食結構不合理等相關。

3.3 住院期間藥物使用情況 氯吡格雷可通過拮抗三磷酸腺苷（ADP）受體而抑制血小板內Ca2+活性及血小板之間纖維蛋白原橋形成，而替格瑞洛可通過選擇性拮抗ADP受體而抑制血小板活化、聚集。本研究結果顯示，＜55歲組患者血小板計數高于55～64歲組、65～74歲組、≥75歲組，55～64歲組、65～74歲組患者血小板計數高于≥75歲組；＜55歲組、55～64歲組、65～74歲組患者住院期間氯吡格雷使用率低于≥75歲組，替格瑞洛使用率高于≥75歲組，分析其原因主要有以下兩個方面：（1）隨著年齡增長，男性ASTEMI患者血小板計數降低、出血風險升高；（2）替格瑞洛可引起呼吸困難，老年ASTEMI尤其是合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）者常不能耐受，因此應根據出血風險、患者耐受性等合理選擇抗血小板藥物。

3.4 發病誘因

3.4.1 飲酒 近期《柳葉刀》雜志發表的覆蓋195個國家和地區、時間跨度長達28年的飲酒人群研究表明，飲酒是導致死亡及殘疾調整生命年的第七大風險因素，飲酒占男性死亡原因的5.8%～8.0%，平均約6.8%［11］，研究者據此對傳統認為少量飲酒可能對心血管有一定保護作用而提出質疑，并認為戒酒/拒絕飲酒是降低死亡率的有效措施［12］。本研究結果顯示，4組患者飲酒率間無統計學差異，但＜55歲組患者中因過量飲酒而發病者所占比例高于65～74歲組，提示＜55歲男性應適當限酒，尤其應避免過量飲酒。

3.4.2 感染 研究表明，NLR是ASTEMI患者急診PCI后住院期間及遠期預后的獨立預測指標［13］。本研究結果顯示，＜55歲組、55～64歲組、65～74歲組患者NLR及因感染而發病者所占比例低于≥75歲組，提示≥75歲男性ASTEMI患者NLR及感染發生率較高，因此臨床應注意加強NLR的檢測、積極控制感染以降低ASTEMI發生風險。

3.5 住院期間MACE發生情況 本研究結果示，＜55歲組、55～64歲組、65～74歲組患者住院期間惡性心律失常發生率低于≥75歲組，提示≥75歲男性ASTEMI患者惡性心律失常發生風險較高，分析其原因與≥75歲男性ASTEMI患者常存在高血壓、糖尿病、左心室肥厚/擴大、神經體液調節改變等有關。既往研究證實，病程短、前壁心肌梗死、左冠狀動脈閉塞是老年心肌梗死患者惡性心律失常的獨立危險因素，且惡性心律失常是導致急性心肌梗死患者猝死的主要原因［14］。

3.6 PCI相關情況 本研究結果示，4組患者冠狀動脈病變支數、罪犯血管為LM者所占比例間存在統計學差異，＜55歲組、55～64歲組患者支架植入數少于65～74歲組，＜55歲組患者Gensini積分低于≥ 75歲組，提示≥75老年男性ASTEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度較重。江冠穎等［15］采用Gensini積分評估ASTEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度，結果證實血漿NT-proBNP水平與ASTEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，且其對罪犯血管有一定預測價值。本研究結果顯示，＜55歲組、55～64歲患者NT-proBNP低于65～74歲組、≥75歲組，因此臨床可通過監測NT-proBNP而評估男性ASTEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度。

綜上所述，不同年齡段男性ASTEMI患者臨床特征存在一定差異，＜55歲男性ASTEMI主要與吸煙、過量飲酒、超重和/或肥胖等有關，且典型胸痛發生率較高，而≥75歲男性ASTEMI典型胸痛發生率較低、冠狀動脈病變嚴重程度較重，因此應針對不同年齡段男性ASTEMI患者臨床特征進行有針對性的干預，以早發現、早治療，降低患者病死率；但本研究為單中心、回顧性研究，存在一定選擇偏倚、信息偏倚，且未能對患者進行跟蹤隨訪以觀察其預后等，在今后的研究中需進一步擴大樣本量并深入探討不同年齡段男性ASTEMI患者預后的影響因素等。

利益沖突：本研究病例來源于第一作者實習醫院徐州醫科大學附屬醫院，無利益沖突。