中老年非瓣膜性心房顫動患者全身麻醉下導管射頻消融術后認知功能變化

楊江琴，劉艷，，沈俊紅，汪漢，劉漢雄，鄧曉奇，趙曉玲，鄧茜

心房顫動是臨床上較為常見的一種心律失常類型，流行病學調查結果顯示，我國總體心房顫動患病率約為0.74%，60歲以上男性、女性心房顫動患病率分別為1.83%、1.92%［1］；40歲以上中老年男性、女性心房顫動患病風險分別為26%、23%，且心房顫動的發生與認知功能改變密切相關［2］。導管射頻消融術是目前臨床治療非瓣膜性心房顫動的主要手段，其可有效降低心房顫動患者缺血性卒中等血栓事件發生率，且創傷較小［3］。研究表明，與局部麻醉下導管射頻消融術相比，全身麻醉下導管射頻消融術具有手術時間短、復發率低、患者舒適度好等優勢［4-5］，因此國內越來越多醫院開始針對非瓣膜性心房顫動患者開展全身麻醉下導管射頻消融術［6］，但目前全身麻醉下導管射頻消融術對中老年非瓣膜性心房顫動患者認知功能的影響尚不清楚。本研究旨在觀察中老年非瓣膜性心房顫動患者全身麻醉下導管射頻消融術后認知功能變化，為進一步全面提高中老年非瓣膜性心房顫動患者治療效果提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2018年7月于成都市第三人民醫院行全身麻醉下導管射頻消融術的中老年心房顫動患者52例，均經心電圖或動態心電圖檢查確診，其中男 31例，女21例；年齡45～80歲，平均（65.6±7.8）歲；體質指數17.7～32.7 kg/m2，平均（24.4±2.9）kg/m2；文盲1例，小學學歷14例，初中及以上學歷37例；陣發性心房顫動39 例，持續性心房顫動13 例；左心房內徑32～50 mm，平均（40.8±4.9）mm；左心室射血分數57%～64%，平均（59.5±2.4）%；同型半胱氨酸1.54～26.1 mmol/L，平均（14.9±4.5）mmol/L；有急性腦梗死或無癥狀腦梗死病史者12例；合并高血壓26例，糖尿病7例；服用抗血小板藥物者12例，抗凝藥物者9例，胺碘酮者3例；心房顫動血栓危險度評分（CHADS2評分）＜2分者33例。排除標準：（1）存在焦慮〔漢密爾頓焦慮量表（HAMD）評分＞7分〕或抑郁〔漢密爾頓抑郁量表（HAMA）評分＞7分〕者；（2）伴有瓣膜性心臟病、先天性心臟病、急性心肌梗死或紐約心臟病協會（NYHA）分級為Ⅲ ～Ⅳ級者；（3）伴有嚴重貧血、肝腎功能不全、惡性腫瘤、意識障礙、重度感染者；（4）無法正常交流及配合完成本研究相關測驗者；（5）合并癡呆者。

1.2 治療方法 所有患者禁食12 h后抽取外周靜脈血檢測血常規、肝功能、腎功能、血電解質、空腹血糖、血脂指標、同型半胱氨酸等，并采用超聲心動圖測量左心房內徑、左心室射血分數等，完善顱腦MRI檢查；由我院心內科心房顫動中心團隊完成導管射頻消融術前篩查評估及知情同意、手術操作、術后住院期間綜合管理。理想麻醉狀態指患者意識消失，對傷害性刺激無反應、無回憶，予以呼吸支持及有創血壓監測后生命體征穩定，術后蘇醒快且無精神行為異常及意識障礙。

1.3 觀察指標 記錄所有患者導管射頻消融術結果，比較所有患者術前及術后3 d 簡易精神狀態評價量表（MMSE）、長沙版蒙特利爾認知量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）評分及畫鐘測驗（CDT）、形狀連線測驗（STT）、華山版Stroop色詞測驗（SCWT）結果，測驗均由經過神經心理測試培訓合格的專業人員負責完成。

1.3.1 MMSE評分 MMSE總分30分，信度良好，組內相關系數為0.99，以文盲者≤17分、小學學歷者≤22分、初中及以上學歷者≤24分為認知障礙［7］。

1.3.2 長沙版MoCA評分 長沙版MoCA總分30分，靈敏度為90.0%，特異度為70.9%，以＜26分為認知障礙［8］。

1.3.3 ADL評分 ADL由LAWTON等于1969年制定，共20項，每項計1～4分，以≤26 分為正常。

1.3.4 CDT CDT包括畫出圓形、鐘面數正確、標出正確時間3項，每項計1分，總分3分，以≤2 分為異常。

1.3.5 STT STT分為A、B兩部分，均包括連接錯誤次數、耗時、提示次數、第一分鐘達到數4項，并需計算耗時差值，耗時差值=STT-B耗時－STT-A耗時；各項指標值越大提示定勢轉移抑制越明顯、認知功能尤其是執行功能損傷程度越重［9］。

1.3.6 華山版SCWT 華山版SCWT分為A、B、C共3部分，均包括錯誤數、耗時兩項，并需計算正確數干擾、耗時干擾，正確數干擾=C正確數－B正確數，耗時干擾=C耗時－B耗時；各項指標值越大提示干擾抑制效能越低、認知功能尤其是執行功能損傷程度越重［10］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據處理，年齡、體質指數、左心房內徑、左心室射血分數、同型半胱氨酸符合正態分布，以（±s）表示；MMSE、長沙版MoCA、ADL、CDT評分及STT、華山版SCWT結果不符合正態分布，以M（QR）表示，采用配對樣本Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 導管射頻消融術結果 所有患者成功完成導管射頻消融術，未出現明顯并發癥，術后3 d出院且出院時動態心電圖示竇性心律。

2.2 MMSE、長沙版MoCA、ADL、CDT評分 所有患者導管射頻消融術前及術后3 d MMSE、ADL、CDT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者導管射頻消融術后3 d長沙版MoCA評分高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 中老年非瓣膜性心房顫動患者導管射頻消融術前及術后3 d MMSE、長沙版MoCA、ADL、CDT評分比較〔M（QR），n=52〕Table 1 Comparison of MMSE score，Changsha version of MoCA score，ADL score and CDT result before RFCA and 3 days after RFCA in middleaged and elderly patients with NVAF

2.3 STT結果 所有患者導管射頻消融術前及術后3 d STT-A連接錯誤次數、提示次數、第一分鐘達到數，STT-B耗時、提示次數、第一分鐘達到數，耗時差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者導管射頻消融術后3 d STT-A耗時長于術前，STT-B連接錯誤次數多于術前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 中老年非瓣膜性心房顫動患者導管射頻消融術前及術后3 d STT結果比較〔M（QR），n=52〕Table 2 Comparison of STT result before RFCA and 3 days after RFCA in middle-aged and elderly patients with NVAF

2.4 華山版SCWT結果 所有患者導管射頻消融術前及術后3 d華山版SCWT-A錯誤數、華山版SCWT-B錯誤數、華山版SCWT-C錯誤數及耗時、正確數干擾、耗時干擾比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者導管射頻消融術后3 d華山版SCWT-A耗時、華山版SCWT-B耗時長于術前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 中老年非瓣膜性心房顫動患者導管射頻消融術前及術后3 d華山版SCWT結果比較〔M（QR），n=52〕Table 3 Comparison of Huashan version of SCWT result before RFCA and 3 days after RFCA in middle-aged and elderly patients with NVAF

3 討論

各種麻醉方式下手術患者術后出現的認知功能改變統稱為術后認知障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），主要表現為對信息的學習和回憶能力下降、注意力擾亂或對信息處理速度降低等,術后短期內出現的POCD可能與全身麻醉期間低血壓、缺氧/低血氧飽和度、過度通氣、嚴重并發癥及麻醉藥物等有關。近年來部分國內醫院開始采用全身麻醉方式進行導管射頻消融術，研究證實，全身麻醉可有效減輕心房顫動患者導管射頻消融術中疼痛，有利于保證手術順利進行并提高手術成功率，降低遠期復發率［4-5］，而麻醉方式及導管射頻消融術對非瓣膜性心房顫動患者POCD的影響逐漸受到臨床關注。目前，國外已有關于導管射頻消融術及麻醉方式對非瓣膜性心房顫動患者近、遠期認知功能甚至癡呆影響的報道［11］，但國內相關研究報道較為少見［12］。

由于MMSE篩查認知功能損傷的靈敏度有限，因此本研究聯合了長沙版MoCA以提高認知功能損傷篩查效度，結果顯示，所有患者導管射頻消融術前及術后3 d MMSE評分間無統計學差異，而導管射頻消融術后3 d長沙版MoCA評分高于術前，提示全身麻醉下導管射頻消融術可能會對中老年非瓣膜性心房顫動患者認知功能產生一定影響，但尚不能排除受教育程度、短期練習及心房顫動復律后大腦灌注得到改善等［13］對長沙版MoCA評分的影響。需要注意的是，所有患者導管射頻消融術前及術后3 d ADL評分間無統計學差異，提示全身麻醉下導管射頻消融術對中老年非瓣膜性心房顫動患者認知功能的影響尚不足以影響到日常生活活動能力。

有研究表明，7%～14%的導管射頻消融術后患者經顱腦MRI檢查會發現新的、無癥狀性腦損傷病變及認知功能改變，其原因與導管射頻消融術中創傷引發微血栓形成而造成短暫性腦缺血發作或缺血性卒中有關［14］，但由于約94%的無癥狀腦損傷表現會在導管射頻消融術后1年內消退且導管射頻消融術相關認知功能改變恢復較好，因此有學者認為其主要由微泡或顆粒物質引起、并不一定是真正的腦損傷［15-16］。由于高齡患者普遍存在腦萎縮及腦動脈硬化所致腦血流儲備功能、腦代謝調節功能下降等，因此年齡是目前明確的唯一的POCD危險因素［17］，而合并糖尿病、高血壓、心房顫動等心臟疾病的患者術后更易出現包括執行功能、視空間能力損傷等在內的輕度血管性認知功能損傷［18］，POCD發生風險升高［19］。

本研究對象平均年齡為（65.6±7.8）歲，高齡患者占相當比例，且有急性腦梗死或無癥狀腦梗死病史者12例，合并高血壓26例、糖尿病7例；結果顯示，所有患者導管射頻消融術前及術后3 d CDT評分，STT-A連接錯誤次數、提示次數、第一分鐘達到數，STT-B耗時、提示次數、第一分鐘達到數，耗時差值，華山版SCWT-A錯誤數、華山版SCWT-B錯誤數、華山版SCWT-C錯誤數及耗時、正確數干擾、耗時干擾間均無統計學差異，而導管射頻消融術后3 d STT-A耗時、華山版SCWT-A耗時、華山版SCWT-B耗時長于術前，STT-B連接錯誤次數多于術前，提示全身麻醉下導管射頻消融術可能會對中老年非瓣膜性心房顫動患者認知功能尤其是執行功能產生一定影響，但尚不能排除導管射頻消融手術操作及損傷、高齡、受教育程度、合并癥等的影響。

KRENK等［20］研究表明，術后短期內出現的POCD可能只是部分地反映了麻醉對認知功能的可逆作用［11］，除短期內反復接受麻醉、手術會對老年人記憶等認知功能造成損傷外，一般情況下全身麻醉對術后近、遠期認知功能是無明顯影響的，本研究結果與之相符，提示全身麻醉應用于中老年非瓣膜性心房顫動患者導管射頻消融術是相對安全的。

綜上所述，中老年非瓣膜性心房顫動患者全身麻醉下導管射頻消融術后部分認知功能尤其是執行功能有所降低，但整體認知功能及日常生活活動能力無明顯改變，而全身麻醉應用于中老年非瓣膜性心房顫動患者導管射頻消融術是相對安全的；但本研究為自身前后對照研究，樣本量較小且觀察時間較短，今后的研究尚需進一步擴大樣本量并針對不同麻醉方式對非瓣膜性心房顫動患者導管射頻消融術后認知功能變化進行對比分析，以更有效地減少導管射頻消融術后認知障礙甚至癡呆的發生。