菖蒲醒神湯聯(lián)合腦蛋白水解物治療急性腦梗死并意識障礙患者的臨床療效

沈杰，王燕

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高及致死率高等特點(diǎn)，其主要發(fā)病機(jī)制為腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致局限性腦組織缺血、缺氧性壞死或軟化，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域功能缺損［1］。意識障礙是急性腦梗死的常見臨床表現(xiàn)，意識障礙時間越長則神經(jīng)功能康復(fù)效果越差，因此盡早恢復(fù)意識有利于降低急性腦梗死患者致殘率及病死率［2］。腦蛋白水解物是一種大腦特有的肽能神經(jīng)營養(yǎng)藥物，其能以多種方式作用于中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)元代謝，促進(jìn)突觸形成，誘導(dǎo)神經(jīng)元分化。近年隨著人們對中醫(yī)研究的深入，越來越多的中醫(yī)中藥用于急性腦梗死的治療。張秋文等［3］研究表明，醒腦開竅湯治療急性腦梗死的臨床療效確切。本研究旨在觀察菖蒲醒神湯聯(lián)合腦蛋白水解物治療急性腦梗死并意識障礙患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017年上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院收治的急性腦梗死并意識障礙患者90例，均經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為急性腦梗死，且格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分4～10分［4］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者中男22例，女23例；平均年齡（62.3±7.8）歲；平均發(fā)病至入院時間（12.4±6.2）h。觀察組患者中男24例，女21例；平均年齡（61.3±6.2）歲；平均發(fā)病至入院時間（12.6±5.4）h。兩組患者性別（χ2=0.045）、年齡（t=0.637）及發(fā)病至入院時間（t=0.230）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病引起的意識障礙者；（2）腦出血性疾病者；（3）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全及腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；（4）對本研究所用藥物過敏者。本研究經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括吸氧、抗凝治療、抗血小板聚集治療及營養(yǎng)神經(jīng)等。對照組患者給予注射用腦蛋白水解物（廣東隆賦藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20150802-2）180 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/d。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予菖蒲醒神湯治療，藥物組方：石菖蒲15 g，竹茹12 g，郁金12 g，連翹10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g；大便干結(jié)者加大黃6 g，血瘀者加當(dāng)歸12 g、川芎12 g，痰濁者加膽南星10 g、僵蠶6 g。上藥水煎300 ml，分早晚兩次服用，2周為1個療程。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）判定臨床療效［5］：療效指數(shù)為91%～100%為臨床痊愈；療效指數(shù)為46%～90%為顯效；療效指數(shù)為18%～45%為有效；療效指數(shù)≤17%為無效。療效指數(shù)=（治療后NIHSS評分-治療前NIHSS評分）/治療前NIHSS評分×100%。

1.3.2 GCS評分 比較兩組患者治療前后GCS評分，GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動3個方面，GCS評分越低提示患者昏迷程度越重。

1.3.3 腦水腫體積和中線移位距離 采用顱腦CT評估兩組患者治療前后腦水腫體積及中線移位距離，其中腦水腫體積=總占位效應(yīng)體積-血腫體積。

1.3.4 腦循環(huán)動力學(xué)指標(biāo) 采用美國ATL公司生產(chǎn)的HDI 3000型多普勒超聲儀檢測兩組患者治療前后腦循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)，包括大腦中動脈和頸內(nèi)動脈的平均血流速度（Vm）及阻力指數(shù)（RI），其中 RI=（Vm收縮期-Vm舒張期）/Vm收縮期。

1.3.5 凝血功能指標(biāo) 采用全自動血流變分析儀檢測兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平。

1.3.6 神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo) 兩組患者分別于治療前后抽取空腹肘靜脈血5 ml，室溫靜置20 min，3 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），分離血清，置于-80 ℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、腦紅蛋白（Ngb）、髓鞘堿性蛋白（MBP），所用試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司生產(chǎn)，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.7 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 對照組患者臨床痊愈8例，顯效10例，有效13例，無效14例；觀察組患者臨床痊愈15例，顯效13例，有效12例，無效5例。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.498，P=0.012）。

2.2 GCS評分、腦水腫體積及中線移位距離 兩組患者治療前GCS評分、腦水腫體積及中線移位距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后GCS評分高于對照組，腦水腫體積小于對照組，中線移位距離短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前后GCS評分、腦水腫體積及中線移位距離比較（±s）Table 1 Comparison of GCS score，brain edema volume and midline shift distance between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后GCS評分、腦水腫體積及中線移位距離比較（±s）Table 1 Comparison of GCS score，brain edema volume and midline shift distance between the two groups before and after treatment

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表

組別 例數(shù) GCS評分（分） 腦水腫體積（ml） 中線移位距離（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 5.37±1.26 9.34±2.47 30.78±6.17 25.13±5.27 6.52±1.474.83±1.64觀察組 45 5.18±1.0812.38±3.36 30.26±5.48 21.35±4.16 6.23±1.253.56±1.53 t值 0.738 4.890 0.423 3.777 1.008 3.798 P 值 0.462 ＜0.01 0.674 ＜0.01 0.316 ＜0.01

2.3 腦循環(huán)動力學(xué)指標(biāo) 兩組患者治療前大腦中動脈及頸內(nèi)動脈Vm及RI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后大腦中動脈和頸內(nèi)動脈Vm快于對照組，大腦中動脈和頸內(nèi)動脈RI小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 凝血功能指標(biāo) 兩組患者治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo) 兩組患者治療前血清BDNF、Ngb、MBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后血清BDNF、Ngb水平高于對照組，血清MBP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組患者治療前后腦循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of indicators of cerebral circulation dynamics between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后腦循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of indicators of cerebral circulation dynamics between the two groups before and after treatment

注：Vm=平均血流速度，RI=阻力指數(shù)

組別 例數(shù) 大腦中動脈Vm（cm/s） 大腦中動脈RI 頸內(nèi)動脈Vm（cm/s） 頸內(nèi)動脈RI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 50.67±11.46 54.67±12.28 0.78±0.16 0.69±0.16 29.19±5.66 35.66±9.36 0.77±0.15 0.71±0.11觀察組 45 51.34±10.39 62.64±13.67 0.75±0.13 0.61±0.18 28.67±5.49 42.67±10.76 0.79±0.16 0.62±0.13 t值 0.291 2.910 0.976 2.228 0.442 3.297 0.612 3.545 P值 0.772 0.005 0.332 0.028 0.659 0.001 0.542 0.001

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of indicators of coagulation function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of indicators of coagulation function between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 全血高切黏度（mPa?s） 全血低切黏度（mPa?s） 血漿黏度（mPa?s） 纖維蛋白原（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 11.42±1.75 9.27±1.48 7.46±1.18 6.16±1.07 3.23±0.86 2.59±0.76 4.59±0.49 3.42±0.35觀察組 45 11.31±1.68 7.69±1.27 7.38±1.19 5.37±0.98 3.19±0.97 1.76±0.68 4.68±0.58 3.18±0.46 t值 0.304 5.435 0.320 3.652 0.207 5.460 0.795 2.785 P值 0.762 ＜0.01 0.750 ＜0.01 0.837 ＜0.01 0.429 0.007

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s，μg/L）Table 4 Comparison of indicators of neurological function between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s，μg/L）Table 4 Comparison of indicators of neurological function between the two groups before and after treatment

注：BDNF=腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，Ngb=腦紅蛋白，MBP=髓鞘堿性蛋白

組別 例數(shù) BDNF Ngb MBP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 4.48±1.19 6.34±2.16 3.24±1.13 4.23±1.17 5.18±1.27 3.21±1.04觀察組 45 4.65±1.85 8.67±3.49 3.16±1.05 6.35±1.24 5.25±1.36 1.92±0.95 t值 0.518 3.808 0.348 8.342 0.252 6.144 P 值 0.606 ＜0.01 0.729 ＜0.01 0.801 ＜0.01

2.6 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦梗死主要由腦動脈主干和皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管痙攣或閉塞造成的腦部血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而引起腦組織缺血缺氧及神經(jīng)功能障礙［6］。因此，保護(hù)神經(jīng)功能是急性腦梗死的主要治療手段，主要治療目的是挽救半暗帶區(qū)并阻斷腦缺血引起的級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而延緩及避免神經(jīng)元死亡［7］。

腦蛋白水解物是一種神經(jīng)功能保護(hù)劑，主要由腦磷脂、卵磷脂、氨基酸及肽類物質(zhì)組成，其可促進(jìn)突觸形成、誘導(dǎo)神經(jīng)元分化；此外，還能通過血-腦脊液屏障而刺激腦蛋白合成，促進(jìn)腦細(xì)胞能量轉(zhuǎn)化，進(jìn)而發(fā)揮中樞神經(jīng)保護(hù)作用［8］。菖蒲醒神湯主要由石菖蒲、竹茹、郁金、連翹、牡丹皮、梔子、遠(yuǎn)志、甘草組成。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，石菖蒲主要成分為揮發(fā)油，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮和抑制雙向調(diào)節(jié)作用，可保護(hù)心血管系統(tǒng)，此外還具有平喘和增強(qiáng)腸道蠕動等作用；竹茹主要含有對cAMP磷酸二酯酶抑制作用的成分，具有清熱化痰、寧神助眠、止吐等作用；郁金具有保肝、利膽、降脂、抑制中樞神經(jīng)、抗自由基損傷、提高免疫力等作用；連翹主要含有揮發(fā)油和連翹酯苷，具有抗氧化、抗炎、抗菌及抗病毒等作用；牡丹皮主要成分酚類及酚苷類等具有抗炎、抑菌、提高免疫功能、保護(hù)心血管系統(tǒng)等作用；梔子主要成分環(huán)烯醚萜苷具有保肝、利膽、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌及抗過敏等作用；遠(yuǎn)志主要成分遠(yuǎn)志皂苷和生物堿等具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁、抗炎、抗氧化、改善記憶力及保護(hù)神經(jīng)元等作用；甘草主要成分甘草黃酮、甘草酸等具有抗氧化、抗炎、保肝利膽及改善心功能等作用［9-12］。

本研究采用菖蒲醒神湯聯(lián)合腦蛋白水解物治療急性腦梗死并意識障礙，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組；觀察組患者治療后GCS評分高于對照組，腦水腫體積小于對照組，中線移位距離短于對照組，提示菖蒲醒神湯聯(lián)合腦蛋白水解物治療急性腦梗死并意識障礙患者的臨床療效確切，能有效減輕患者意識障礙程度及腦水腫。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療后大腦中動脈和頸內(nèi)動脈Vm快于對照組，大腦中動脈和頸內(nèi)動脈RI小于對照組，全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平低于對照組，提示菖蒲醒神湯聯(lián)合腦蛋白水解物能有效改善急性腦梗死并意識障礙患者腦循環(huán)動力學(xué)及凝血功能。

BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族成員之一，是機(jī)體中最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子，對神經(jīng)元的存活、分化和再生具有重要作用［13-14］。既往研究表明，BDNF可通過調(diào)節(jié)凋亡蛋白而發(fā)揮抑制細(xì)胞凋亡等作用，通過特定信號通路免受氧化應(yīng)激損傷而保護(hù)神經(jīng)元，此外還具有緩解興奮性氨基酸毒性的作用［15］。Ngb是神經(jīng)組織中特異表達(dá)的蛋白質(zhì)，在神經(jīng)元損傷修復(fù)過程中具有重要作用［16-17］。既往研究表明，腦組織損傷程度越重則腦組織中Ngb水平越低［18］。MBP是髓鞘的主要組成蛋白，可與神經(jīng)髓鞘的脂質(zhì)蛋白緊密結(jié)合，當(dāng)缺血缺氧累及髓鞘組織時腦組織中升高的MBP通過血-腦脊液屏障而使機(jī)體MBP水平升高［19］。既往研究表明，血清MBP水平可反映腦組織損傷程度［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清BDNF、Ngb水平高于對照組，血清MBP水平低于對照組，兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示菖蒲醒神湯聯(lián)合腦蛋白水解物能有效促進(jìn)急性腦梗死并意識障礙患者神經(jīng)功能恢復(fù)，且安全性較高。

綜上所述，菖蒲醒神湯聯(lián)合腦蛋白水解物治療急性腦梗死并意識障礙患者的臨床療效確切，能有效減輕患者意識障礙程度及腦水腫，改善患者腦循環(huán)動力學(xué)及凝血功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，且安全性較高。