低靜息心率與≥65歲心房顫動患者導管消融術后復發的關系研究

陳各才，楊向軍，阮中寶，朱莉

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常類型之一，血栓栓塞是AF的主要危險因素；導管消融術是臨床治療AF的主要手段，但術后仍存在一定復發風險［1-4］。研究表明，低靜息心率（resting heart rate，RHR）是AF的獨立危險因素，但其具體機制尚不清楚［5］，可能與竇房結功能障礙、迷走神經張力升高等有關［6］；導管消融術雖可有效降低老年AF患者迷走神經張力、加快心率，但由于老年AF患者常存在竇房結功能障礙且導管消融術后依然存在，因此其低RHR發生率及復發率均較高［7］。本研究旨在探討低RHR與≥65歲AF患者導管消融術后復發的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2017年10月泰州市人民醫院和蘇州大學附屬第一醫院收治的≥65歲并行左心房環肺靜脈導管消融術的AF患者82例，其中男44例，女38例；平均年齡（68.7±4.3）歲。根據術前RHR將所有患者分為A組（＜50次/min，n=11）、B組（50～59次/min，n=17）、C組（≥60次 /min，n=54）；根據術后3個月AF復發情況將所有患者分為復發組（n=25）和非復發組（n=57）。納入標準：（1）經2種以上藥物治療無效的AF（難治性AF）；（2）經食管超聲心動圖檢查診斷為陣發性AF并排除左心房血栓；（3）無出血傾向、手術禁忌證；（4）無導管消融術史。排除標準：（1）合并器質性心臟病、甲狀腺功能亢進癥者；（2）伴有肝、腎功能不全或其他系統疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）伴有精神異常者。本研究經泰州市人民醫院和蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前接受12導聯心電圖/24 h動態心電圖、經胸超聲心動圖、胸部X線、經食管超聲心動圖檢查以確定左心房是否存在血栓，CT掃描以確定左心房和肺靜脈解剖結構。采用三維標測系統（CARTO或Ensite Velocity）重建左心房和肺靜脈模型，將射頻消融導管送至每個肺靜脈口，消融部位為肺靜脈開口外0.5～1.0 cm，設定功率30～35 W，溫度43 ℃，肝素鹽水17 ml/min。雙側肺靜脈消融結束后將電極導管置于靜脈口內5 mm處，標測殘存肺靜脈電位，完全肺靜脈電隔離為消融終點。對于術前、術中典型右房室瓣峽部依賴型心房撲動患者則在連接下腔靜脈口和右房室瓣環之間的峽部進行線性消融，直至出現雙向傳導阻滯?；颊咝g后持續口服抗心律失常藥物3個月，若AF無復發則停藥。術后3、6、12個月均對患者進行電話隨訪或門診隨訪，必要時對患者進行12導聯心電圖/24 h動態心電圖檢查。

1.3 觀察指標 比較A、B、C組患者一般資料〔包括性別、年齡、AF病程、CHADS2評分、合并癥（包括高血壓、糖尿病、心力衰竭）、器質性心臟病發生情況〕、左心房直徑、左心室射血分數（LVEF）、術后3個月復發率，并比較A、B、C組導管消融術前及術后3個月RHR；比較復發組與非復發組患者一般資料、左心房直徑、LVEF、隨訪1年RHR。左心房直徑、LVEF的檢測采用心臟彩超，RHR的檢測采用心電圖。AF復發判定標準［8］：術后3個月及停用抗心律失常藥物后經心電圖或24 h動態心電圖檢查證實存在持續時間＞30 s的快速性房性心律失常。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；≥65歲AF患者導管消融術后復發的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B、C組患者一般資料、左心房直徑、LVEF及術后3個月復發率比較 A、B、C組患者年齡、AF病程、左心房直徑及術后3個月復發率比較，差異有統計

學意義（P＜0.05）；A、B、C組患者性別，CHADS2評分，高血壓、糖尿病、心力衰竭及器質性心臟病發生率，LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 A、B、C組患者經導管消融術前及術后3個月RHR A組患者術前RHR為（46±3）次/min，術后3個月為（48±3）次/min；A組患者術前及術后3個月RHR比較，差異無統計學意義（t=1.567，P=0.134）。B組患者術前RHR為（56±2）次/min，術后3個月為（66±5）次/min；B組患者術后3個月RHR高于術前，差異有統計學意義（t=7.656，P＜0.01）。C組患者術前RHR為（69±5）次/min，術后3個月為（82±7）次/min；C組患者術后3個月RHR高于術前，差異有統計學意義（t=11.105，P＜0.01）。

2.3 復發組與非復發組患者一般資料、左心房直徑、LVEF及隨訪1年RHR比較 本組患者導管消融術后3個月復發率為30.5%（25/82）。復發組與非復發組患者性別，年齡，AF病程及高血壓、糖尿病、心力衰竭、器質性心臟病發生率，LVEF，隨訪1年RHR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；復發組患者CHADS2評分高于非復發組，左心房直徑長于非復發組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 A、B、C組患者一般資料、左心室直徑、LVEF及術后3個月復發率比較Table 1 Comparison of general information，LAD，LVEF and recurrence rate 3 months after catheter ablation in A group，B group and C group

表2 復發組與非復發組患者一般資料、左心房直徑、LVEF及隨訪1年RHR比較Table 2 Comparison of general information，LAD，LVEF and RHR 1 year after follow-up between recurrence group and non-recurrence group

2.4 多因素分析 以AF復發為因變量（賦值：否=0，是 =1），以術前 RHR（賦值：＜50次 /min=1，50～59次 /min=2，≥ 60次 /min=3）、表 2中有統計學差異的指標（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，左心房直徑、術前RHR＜50次/min是≥65歲老年AF患者導管消融術后復發的獨立危險因素（P＜0.05，見表3）。

表3 ≥65歲AF患者導管消融術后復發影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of recurrence of atrial fibrillation in postoperative patients（≥ 65 years old）treated by catheter ablation

3 討論

AF是臨床上常見的心律失常類型之一，近年來其患病率呈現升高趨勢［9］。有研究表明，低RHR可增加AF復發風險［10］，但具體機制尚未明確。本研究結果顯示，A、B、C組患者術后3個月復發率間存在統計學差異，提示術前RHR可能與≥65歲AF患者導管消融術后復發有關；A組患者術前及術后3個月RHR間無統計學差異，而B組、C組患者術后3個月RHR均高于術前，進一步行多因素Logistic回歸分析發現，術前RHR＜50次/min是≥65歲AF患者導管消融術后復發的獨立危險因素，表明低RHR可升高≥65歲AF患者導管消融術后復發風險，分析其可能機制如下：RHR＜50次/min提示患者可能存在竇房結功能障礙、自主神經調節功能紊亂，導管消融術雖能有效改善心率，但并不能完全消除期前收縮、有效不應期延長等潛在AF 風險因素［11-12］。

本研究結果顯示，≥65歲AF患者導管消融術后3個月復發率為30.5%（25/82），且復發組患者左心房直徑長于非復發組，進一步行多因素Logistic回歸分析發現，左心房直徑是≥65歲AF患者導管消融術后復發的獨立危險因素，與既往研究結果一致［13-14］。左心房直徑是反映左心房體積的常用指標，左心房壓升高可導致左心房直徑及左心房體積增大，繼而造成左心功能不全，導致AF復發風險升高。本研究結果還顯示，復發組患者CHADS2評分高于非復發組，但多因素Logistic回歸分析未能證實CHADS2評分是≥65歲AF患者導管消融術后復發的獨立危險因素，分析其原因可能與本研究樣本量較小、隨訪時間較短有關。

綜上所述，≥65歲AF患者導管消融術后復發率較高，而術前RHR＜50次/min是≥65歲AF患者導管消融術后復發的獨立危險因素，臨床上應采取針對性措施控制RHR以降低患者導管消融術后復發風險。本研究尚存在一些不足：（1）未對低RHR患者竇房結功能恢復情況、傳導時間等指標進行測量，存在一定混雜偏倚；（2）心率變異不能用于評估竇房結功能障礙患者自主神經調節功能，而自主神經調節不足可能與AF復發有關［15-16］，目前尚無法確定心率變異與竇房結功能障礙間的關系；（3）AF復發的診斷依據之一是臨床癥狀，但部分患者并無明顯臨床癥狀，有可能導致本研究中AF復發率被低估。