卒中后抑郁影響因素及其與腦源性神經營養因子基因多態性的關系研究

何明，馬飛月

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常見并發癥之一，其發生率為50%～60%［1］，可嚴重影響患者的神經功能恢復及生活質量。PSD發病機制至今尚未完全清楚，可能與社會心理學、神經解剖學、神經遞質、神經內分泌、神經再生、神經營養及炎性反應等多種機制有關［2］。近年研究發現，PSD存在遺傳易感性［3］，抑郁癥患者血清腦源性神經營養因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）水平低于健康人群，提示BDNF可能與抑郁癥有關［4］，神經營養學假說推斷BDNF基因多態性可能與抑郁癥發生有關［5］。但目前有關BDNF基因多態性與PSD關系的研究報道較少。本研究選取就診于上海瑞金-盧灣醫療聯合體中心的卒中患者作為研究對象，旨在探討PSD的影響因素及其與BDNF基因多態性的關系，為基層醫療機構早期識別PSD高危人群并開啟長程管理工作及深入研究PSD發病機制等奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）首次診斷為卒中；（2）PSD病程＜1年；（3）認知功能正常。排除標準：（1）卒中前伴有抑郁癥者；（2）合并腫瘤、感染、精神疾病者；（3）伴有心、肺、腎等重要臟器功能衰竭者；（4）伴有認知障礙、失語、視覺障礙及無法配合完成量表者。

1.2 一般資料 選取2015年7月—2018年6月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院及其所屬區域醫療聯合體的3個衛生醫療機構門診和住院部收治的缺血性卒中患者480例，均符合《各類腦血管病診斷要點》［6］中缺血性卒中的診斷標準，并經顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查證實為單側腦組織損傷。隨訪12個月（隨訪截至2018年12月），根據PSD發生情況將所有患者分為PSD組192例和非PSD組288例，抑郁的診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》［7］中抑郁的診斷標準且漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥7分［8］。本研究經上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 收集所有患者一般資料（包括性別、年齡、抑郁癥家族史、性格、受教育程度、居住地、家庭經濟收入）、卒中相關情況〔包括梗死部位、梗死面積、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stoke Scale，NIHSS）評分、TOAST分型、OCSP分型〕、社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）評分、改良Barthel指數（modified Barthel Index，mBI）評分、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分、治療情況（包括藥物治療和非藥物治療）及醫療費用支付方式（包括職工醫保、居民醫保、新農合及自費）。

1.4 評估工具

1.4.1 艾森格個性問卷（Eysenck Personality Questionnaire，EPQ） 采用EPQ評定患者性格，主要分為外向型和內向型。

1.4.2 Adama分型法 采用Adama分型法判定梗死面積，根據入院時顱腦CT/磁共振成像（MRI）檢查結果分為大梗死（直徑＞3.0 cm并累及2個腦解剖部位）、小梗死（直徑1.5～3.0 cm）、腔隙性梗死（直徑＜1.5 cm）。

1.4.3 NIHSS 采用NIHSS評估患者神經功能缺損程度，該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構音障礙及忽視共11個條目，評分范圍0～42分，NIHSS評分＜6分為輕度神經功能缺損、6分≤NIHSS評分≤13分為中度神經功能缺損，NIHSS評分≥14分為重度神經功能缺損［9］。

1.4.4 SSRS 采用SSRS評價患者在社會生活中得到的心理支持程度及其支持利用情況，該量表包括10個條目，1、3、4、5為主觀支持評分，2、6、7為客觀支持評分，8、9、10為支持利用度評分。SSRS評分＜20分為社會支持較少，20～30分為具有一般社會支持度，31～40分為具有滿意社會支持度。

1.4.5 mBI 采用mBI評估患者日常生活能力，該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯共10個條目，評分范圍0～100分，mBI評分0～20分為極嚴重功能障礙，25～45分為嚴重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙，100分為生活自理［10］。

1.4.6 mRS 采用mRS評估患者殘疾程度，其中0～1分為明顯殘疾、2分為輕度殘疾、3分為中度殘疾、4分為重度殘疾、5分為嚴重殘疾。

1.5 BDNF基因多態性檢測方法 采集兩組患者禁食水12 h后外周靜脈血3 ml，置于2%乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝試管中，48 h內完成靜脈血全基因組DNA提取工作。采用AU1001核酸提取儀及其配套試劑（北京百泰克生物技術有限公司生產）提取DNA，UV-7500雙光束紫外可見分光光度計（上海棱光技術有限公司生產）鑒定DNA純度和完整性，取吸光度（A260/280 nm）值在 1.5～2.0、濃度 ＞50 ng/μl的 DNA 樣品待檢。在GenBank數據庫查找BDNF基因，采用Premier 5.0軟件設計引物，引物合成由上海天昊生物科技有限公司完成。聚合酶鏈反應（PCR）反應體系為25 μl，含有60 ng DNA、2.5 μl dNTPs（2 mmol/L），PCR擴增反應條件：94 ℃預變性5 min，94 ℃變性30 s，55 ℃退火 30 s，72 ℃延伸30 s，共35個循環，72 ℃ 延伸5 min。取擴增產物25 μl，4 ℃保存，瓊脂糖凝膠電泳，采用FR-250電泳儀（上海復日科技有限公司生產）掃描并拍照。采用iMLDR技術，取上述PCR擴增產物10 μl，采用美國應用生物公司（ABI）開發的SNaPshot技術測定BDNF rs6265、rs56164415、rs7124442、rs10835210 位點基因多態性。

1.6 統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，應用SHEsis軟件對BDNF rs6265、rs56164415、rs7124442、rs10835210位點進行Hardy-Weinberg平衡檢驗，以P＞0.05為符合遺傳平衡定律。計數資料分析采用χ2檢驗，PSD影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準（雙側）α=0.05。

2 結果

2.1 PSD發生率及遺傳學分析 本組患者PSD發生率為40.00%（192/480），其中卒中后1～3個月發生PSD 62例（占32.29%），3～6個月發生PSD 95例（占49.48%），＞6個 月 發 生 PSD 35例（ 占 18.23%）。BDNF rs6265、rs56164415、rs7124442、rs10835210 位點基因型分布頻率符合Hardy-Weinberg平衡定律（χ2值分別為2.110、1.352、1.059、1.771，P＞0.05），具有群體代表性。

2.2 BDNF不同位點基因型、等位基因分布頻率比較兩組患者BDNF rs6265位點基因型、等位基因分布頻率及rs10835210位點基因型分布頻率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者BDNF rs56164415、rs7124442位點基因型、等位基因分布頻率及rs10835210位點等位基因分布頻率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 1～4）。

表1 兩組患者BDNF rs6265位點基因型、等位基因分布頻率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of genotypes and allele distribution frequency of BDNF rs6265 between the two groups

表2 兩組患者BDNF rs56164415位點基因型、等位基因分布頻率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of genotypes and allele distribution frequency of BDNF rs56164415 between the two groups

表3 兩組患者BDNF rs7124442位點基因型、等位基因分布頻率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of genotypes and allele distribution frequency of BDNF rs7124442 between the two groups

表4 兩組患者BDNF rs10835210位點基因型、等位基因分布頻率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of genotypes and allele distribution frequency of BDNF rs10835210 between the two groups

2.3 PSD影響因素的單因素分析 兩組患者性格、居住地、TOAST分型、OCSP分型及治療情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者性別、年齡、抑郁癥家族史、受教育程度、家庭經濟收入、梗死部位、梗死面積、NIHSS評分、SSRS評分、mBI評分、mRS評分及醫療費用支付方式比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表5 缺血性卒中患者PSD影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 5 Univariate analysis on influencing factors of PSD in patients with ischemic stroke

2.4 PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 將PSD作為因變量，將表1～5中有統計學差異的指標及性格作為自變量（變量賦值見表6）進行多因素Logistic回歸分析，自變量入選采用逐步法，結果顯示，性別、年齡、性格、腦干/基底核梗死、SSRS評分＜20分、NIHSS評分≥14分、mBI評分，BDNF rs6265位點CT基因型和CC基因型，BDNF rs10835210位點AC基因型和AA基因型是缺血性卒中患者PSD的獨立影響因素（P＜0.05，見表7）。

3 討論

急性缺血性卒中是全球范圍內第二大死亡原因，其致殘率、致死率均較高［11-12］。近年來隨著我國社會老齡化進程加劇，卒中發病率正以每年8.7%的速度不斷增長，且經積極治療后仍有很大一部分患者遺留癱瘓、失用等功能障礙，嚴重影響患者的學習、工作和生活，甚至給家庭帶來沉重的經濟和精神負擔。PSD是卒中的常見并發癥，主要表現為情緒低落或煩躁、興趣減退、入睡困難、噩夢、早醒、睡眠過度、晨醒、心境惡劣等，可嚴重影響患者治療配合程度及治療效果，部分患者存在自殺想法甚至有自殺行為，直接威脅患者生命安全。因此，明確PSD影響因素有利于醫務人員早期識別、篩查PSD并及時干預。

（續表5）

表6 變量賦值Table 6 Variable assignment

表7 缺血性卒中患者PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PSD in patients with ischemic stroke

本組患者PSD發病率為40.00%，與NEKOUEI等［13］研究結果一致。結合本研究結果分析PSD影響因素如下：（1）單亞維等［14］研究結果顯示，女性腦卒中患者發病12個月內PSD發生率為49.50%，高于男性腦卒中患者的28.60%；本研究結果顯示，女性缺血性卒中患者隨訪12個月PSD發生風險是男性患者的1.699倍，分析其原因主要如下：應激狀態下女性易發生神經內分泌紊亂，其次女性偏于內向型性格，有潛在的抑郁發生風險。（2）既往研究表明，PSD發生風險隨年齡增長而升高［15-16］；本研究結果顯示，年齡≥65歲的缺血性卒中患者隨訪12個月PSD發生風險是年齡＜65歲患者的1.861倍，分析其原因可能與高齡患者軀體疾病、心理承受能力日趨減退有關。（3）杜晉峰等［17］研究結果顯示，PSD與人格特征有關，其中內向不穩定型性格是PSD的高危因素；本研究結果顯示，內向型性格的缺血性卒中患者隨訪12個月PSD發生風險是外向型性格患者的2.522倍，從心理學角度分析主要為內向型性格不合群、悲觀、孤僻、保守，因此突發事件后更易出現焦慮、緊張等不穩定情緒。（4）鄒琴等［2］研究結果顯示，腦干、基底核區梗死患者PSD發生風險分別是其他部位梗死患者的3.46、3.82倍；本研究結果顯示，腦干/基底核梗死的缺血性卒中患者隨訪12個月PSD發生風險是額葉或額顳葉梗死患者的1.848倍，分析其原因與控制情感的神經環路主要分布在皮質、基底核、丘腦及海馬等部位有關，神經環路受損導致5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）神經軸突中斷，5-HT及NE等神經遞質水平降低，進而誘發PSD［18-19］。（5）嚴建東等［16］研究表明，家庭關系是PSD的影響因素（OR=12.321）；本研究結果顯示，SSRS評分＜20分的缺血性卒中患者隨訪12個月PSD發生風險是SSRS評分31～40分患者的2.344倍，分析原因主要為腦卒中患者基本喪失工作能力，且經濟收入減少，如果家庭經濟支持力度不夠則患者將承受巨大的心理壓力，進而導致抑郁發生風險增加［20］。（6）卒中患者神經功能缺損程度越重則殘疾率越高，日常生活能力越低，心理壓力越大。王雯等［21］研究結果顯示，神經功能缺損程度是青年卒中患者發生PSD的獨立影響因素（OR=1.820），本研究結果與之相一致。

本研究結果顯示，PSD組患者有抑郁癥家族遺傳史者所占比例高于非PSD組，提示有抑郁癥遺傳傾向的缺血性卒中患者更易罹患抑郁。現代分子遺傳學研究表明，卒中與抑郁均與遺傳有關，BDNF基因表達可能參與抑郁癥的發生［22］。BDNF是一種內源性蛋白，具有神經營養功能，其不僅與神經元增殖、分化等有關［5］，還與5-HT能神經環路功能有關［23］。BDNF基因位于11號染色體短臂I區，由11個外顯子組成，可編碼神經營養因子。

rs6265位于人類11q13外顯子區域，第196號核苷酸位點若發生鳥嘌呤-腺嘌呤堿基突變則可導致其密碼子對應BDNF前體蛋白第66號氨基酸由纈氨酸變為蛋氨酸，影響BDNF蛋白表達和分泌活性，進而影響神經元生長、發育、存活及突觸可塑性［24］。POLYAKOVA等［25］研究表明，BDNF rs6265位點突變后，A等位基因與BDNF分泌減少有關。王瑛等［5］研究結果顯示，BDNF rs6265位點基因多態性與老年抑郁癥發生無直接關系，但其影響老年抑郁癥患者認知功能，其中A型純合子基因型患者認知障礙發生風險更高。YANG等［26］研究結果表明，BDNF rs6265位點基因多態性與抑郁障礙無關，但與負性生活事件存在交互作用。周英勇等［4］研究結果顯示，BDNF rs6265位點基因突變與產后抑郁密切相關，其中攜帶CC基因型是產后抑郁的危險因素。彭敏等［23］研究發現，冠心病共病抑郁患者BDNF rs6265位點AA基因型、等位基因A頻率高于未患抑郁的冠心病患者，提示BDNF rs6265位點基因突變與冠心病共病抑郁密切相關。CZIRA等［27］研究表明，BDNF rs6265位點基因多態性與抑郁癥狀嚴重程度有關。本研究結果顯示，PSD組患者BDNF rs6265位點CC基因型、等位基因C頻率高于非PSD組，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，BDNF rs6265位點CT基因型和CC基因型是PSD的獨立影響因素，提示攜帶BDNF rs6265等位基因C的缺血性卒中患者對PSD易感。

rs10835210在BDNF基因上距離rs6265僅16 kb［28］。既往研究表明，rs10835210與rs6265之間存在強連鎖不平衡［29］。鄧彭等［30］通過二元Logistic回歸分析結果顯示，BDNF rs10835210位點基因多態性與抑郁有關，其中雜合子（AC基因型）攜帶者較野生型純合子（CC基因型）攜帶者抑郁癥反復發作風險降低（OR=0.772比OR=1.045）。本研究結果顯示，PSD組患者BDNF rs10835210位點AC基因型頻率高于非PSD組，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，rs10835210位點AC基因型和AA基因型是PSD的獨立影響因素，提示攜帶BDNF rs10835210位點等位基因A的缺血性卒中患者對PSD易感，rs10835210可能是與抑郁癥關聯的微效應位點。本研究結果還顯示，BDNF rs56164415、rs7124442位點基因多態性與PSD發病無關，與德國一項大型前瞻性、多中心隨訪研究結果相一致［31］。

綜上所述，缺血性卒中患者PSD發生率較高，女性、高齡、內向型性格、腦干/基底核梗死、社會支持薄弱、神經功能缺損嚴重、日常生活能力低下者PSD發生風險較高，而攜帶BDNF rs6265位點等位基因C、rs10835210位點等位基因A的缺血性卒中患者PSD易感性較高。但本研究仍存在以下局限：（1）PSD的發生機制復雜且存在多種病理生理相互作用，易受多種因素影響，因此本研究結果仍有待進一步研究證實；（2）本研究對象均為缺血性卒中患者，因客觀原因而未納入出血性卒中患者，因此不同卒中類型所致PSD的影響因素仍需進一步研究。