持續氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者氣道阻力及肺動態順應性的影響研究

施捷，張超

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是睡眠時呼吸道部分或全部梗阻引起的呼吸暫停表現，其涉及多個器官系統，長期發展可致患者呼吸道反復感染、高血壓、心室擴大、右心衰竭及神經行為改變等［1］。持續氣道正壓通氣是臨床治療OSAS的常用手段之一，其可擴張患者氣道，降低氣流受限程度［2］，且能防止心臟結構持續改變，穩定患者血壓及呼吸頻率（RR），從而減少心血管事件發生，改善患者日間生活及工作狀態［3］；但喻楊林等［4］研究認為，呼吸機治療周期較長可能導致患者呼吸肌功能性衰退，不利于改善OSAS并肺功能障礙患者遠期療效，因此持續氣道正壓通氣對OSAS患者肺功能的影響尚存在一定爭議。福多司坦是一類具有化痰、抗炎等作用的藥物，可有效改善OSAS患者氣道環境、減輕氣道炎性反應，有利于減少呼吸暫停［5］。本研究以福多司坦為對照，旨在探討持續氣道正壓通氣對OSAS患者氣道阻力及肺動態順應性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2018年2月武警陜西省總隊醫院收治的OSAS患者123例，均符合OSAS診斷標準［6］，并經睡眠監測、心電圖、動脈血氣分析檢查確診；患者均為OSAS手術失敗或復發。排除標準：單純性鼾癥、睡眠中周期性腿動、肺大皰、咯血、昏迷者；創傷、手術治療所致的氣道塌陷者；近3個月內服用過抗心律失常、鎮靜、鎮痛等影響呼吸及心功能藥物者；合并嚴重心腦血管疾病或呼吸系統惡性腫瘤者。根據治療方法將所有患者分為對照組（n=60）和試驗組（n=63），其中對照組患者中男32例，女28例；年齡27～69歲，平均年齡（48.4±8.5）歲；合并疾病：高血壓12例、冠心病7例。試驗組患者中男34例，女29例；年齡25～68歲，平均年齡（47.6±8.2）歲；合并疾病：高血壓14例、冠心病9例。兩組患者性別（χ2=0.010）、年齡（t=0.531）及高血壓（χ2=0.145）、冠心病發生率（χ2=0.299）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經武警陜西省總隊醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規治療，包括禁煙禁酒、調整睡眠體位、合理膳食、積極治療原發疾病及預防呼吸道感染，對癥使用乙酰唑胺、莫達非尼、阿米三嗪等藥物以改善精神狀態及興奮呼吸中樞；睡前禁止使用鎮靜、安眠藥物，以防呼吸中樞抑制；治療期間除常規監測外，使用多導睡眠分析系統S-2000監測患者睡眠質量。對照組患者給予福多司坦片（正大青春藥業有限公司生產，國藥準字H20080636）0.4 g/次，3次/d，餐后口服，根據年齡、心率（HR）、呼吸暫停低通氣指數（AHI）、血氧飽和度（SpO2）、白天嗜睡癥狀等調整用藥劑量。試驗組患者給予持續氣道正壓通氣，使用沈陽邁思醫療科技有限公司生產的邁思持續正壓呼吸機CPAP20，接鼻面罩進行持續正壓通氣，RR為10～20次/min，每分鐘通氣量（MV）為7～10 L/min，SpO2維持在88%～92%，平臺壓控制在8～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。自睡前通氣到清醒時的持續通氣時間不超過8 h，根據病情調節各參數的過程中注意觀察患者意識、咳痰及咳嗽能力、面色、HR、血壓等，以預防和及時處理臨床事件。兩組患者均連續治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠呼吸情況 記錄兩組患者治療前后AHI、最高SpO2、最低SpO2、低通氣次數、呼吸暫停次數、呼吸暫停時間。

1.3.2 血壓及HR 記錄兩組患者治療前后舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）及HR。

1.3.3 呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力、肺動態順應性 兩組患者分別于治療前后采用上海脈永醫療科技有限公司生產的氣道阻力及肺順應性測量系統（生產批號20160727）檢測呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力、肺動態順應性。

1.3.4 不良反應/并發癥 觀察兩組患者治療期間不良反應/并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件校正所有數據，采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計數資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 睡眠呼吸情況 治療前兩組患者AHI、最高SpO2、最低SpO2、低通氣次數、呼吸暫停次數、呼吸暫停時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后試驗組患者AHI、低通氣次數、呼吸暫停次數低于對照組，最高SpO2、最低SpO2高于對照組，呼吸暫停時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前后睡眠呼吸情況比較（±s）Table 1 Comparison of sleep breathing related indicators between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后睡眠呼吸情況比較（±s）Table 1 Comparison of sleep breathing related indicators between the two groups before and after treatment

注：AHI=呼吸暫停低通氣指數，SpO2=血氧飽和度

組別 例數 AHI（次/h） 最高SpO2（%） 最低SpO2（%） 低通氣次數（次/h） 呼吸暫停次數（次/h） 呼吸暫停時間（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 16.4±3.5 10.5±2.0 92.4±1.1 95.3±1.2 87.4±0.9 92.3±1.0 15.8±2.8 12.4±2.1 32.3±6.2 17.4±3.4 68.4±8.5 46.2±6.4試驗組 63 17.3±3.8 6.1±1.4 92.6±1.1 97.6±1.3 87.3±0.8 94.3±1.1 16.3±3.1 9.8±1.6 33.5±6.5 14.4±2.9 70.2±9.0 37.1±5.2 t值 1.364 14.190 1.008 10.182 0.652 10.535 0.937 7.746 1.047 5.273 1.139 8.674 P 值 0.175 ＜0.01 0.316 ＜0.01 0.516 ＜0.01 0.351 ＜0.01 0.297 ＜0.01 0.257 ＜0.01

2.2 血壓及HR 治療前兩組患者SBP、DBP、HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后試驗組患者SBP、DBP、HR低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后血壓及HR比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and HR between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血壓及HR比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and HR between the two groups before and after treatment

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 137±15 124±12 93±7 83±5 107.2±10.6 85.7±6.9試驗組 63 135±15 112±9 92±6 75±4 108.5±11.3 74.9±5.1 t值 0.739 6.294 0.852 9.822 0.657 9.904 P 值 0.461 ＜0.01 0.396 ＜0.01 0.512 ＜0.01

2.3 呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態順應性 治療前兩組患者呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態順應性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后試驗組患者呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力低于對照組，肺動態順應性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者治療前后呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態順應性比較（±s）Table 3 Comparison of airway resistance during exhalation and inspiration，and pulmonary dynamic compliance between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態順應性比較（±s）Table 3 Comparison of airway resistance during exhalation and inspiration，and pulmonary dynamic compliance between the two groups before and after treatment

組別 例數呼氣時氣道阻力（cm H2O·L-1·s-1）吸氣時氣道阻力（cm H2O·L-1·s-1）肺動態順應性（ml/cm H2O）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 1.7±0.7 1.4±0.4 1.6±0.6 1.5±0.7 116.8±18.4 135.5±25.8試驗組 63 1.8±0.9 1.2±0.3 1.8±0.8 1.2±0.4 114.7±17.6 150.2±30.6 t值 0.686 3.147 1.563 2.936 0.647 2.873 P值 0.494 0.002 0.121 0.004 0.519 0.005

2.4 不良反應/并發癥 治療期間，對照組發生呼吸道感染1例、惡心嘔吐2例、腹痛1例、皮疹1例、死亡1例、腦卒中2例、心力衰竭1例，不良反應/并發癥發生率為15.0%；試驗組發生呼吸道感染1例、肺部感染2例、低血壓1例、冠狀動脈血流重建2例，不良反應/并發癥發生率為9.5%。兩組患者治療期間不良反應/并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.961，P=0.354）。

3 討論

OSAS是一組夜間發作癥狀，常見表現為鼻炎、打鼾、睡時慢性咳嗽等，且隨著呼吸暫停時間延長發生頻率越高，此外患者還會出現不同程度心腦血管病變，甚至因神經系統受損而出現性格變化及記憶力減退［7］；其主要發病原因為呼吸中樞神經調節功能障礙、鼻中隔彎曲、軟腭過長、下頜后縮畸形、扁桃體肥大等引起氣道狹窄及阻塞有關［8］。本研究結果顯示，治療后試驗組患者AHI、低通氣次數、呼吸暫停次數低于對照組，呼吸暫停時間短于對照組，最高SpO2、最低SpO2高于對照組，提示持續氣道正壓通氣可有效改善OSAS患者夜間睡眠呼吸情況，分析其原因可能是持續氣道正壓通氣改善了患者夜間呼吸節律，降低神經遞質濃度與交感神經張力，從而減輕平滑肌收縮及微反應，擴張狹窄氣道［9］。但萬宗仁等［10］研究認為，長期持續氣道正壓通氣會引起鼻腔毛細血管破裂，導致鼻腔黏膜損傷。因此，在通氣過程中還需注意保持患者呼吸道黏膜濕潤，且對已經發生黏膜損傷患者采取經口通氣或面罩通氣，并加強抗感染治療。

氣道阻塞可致氧合血紅蛋白含量下降，血管內皮損傷，引起脂質在血管內膜沉積而誘發冠狀動脈粥樣硬化及管腔壓力升高，最終導致高血壓、冠心病的發生［11］。本研究結果顯示，治療后試驗組患者SBP、DBP、HR低于對照組，提示持續氣道正壓通氣能有效降低OSAS患者血壓及HR，降低心血管事件發生風險，與KANBAY等［11］研究結果相似。但需要注意的是，呼吸機對OSAS患者呼吸功能的改善很大程度上受患者自主呼吸影響，尤其是對于呼吸機治療有依賴性患者，臨床應盡量不使用呼吸抑制藥物和呼氣末正壓，合理應用降壓藥以免損傷患者心血管功能。

正常情況下氣道阻力約為肺通氣阻力的1/3，在呼吸過程中氣道阻力隨著呼吸發生周期性變化，當氣道發生慢性炎性反應、氣道上皮下基膜增厚及肌層增厚時，氣道順應性隨之降低，氣道阻力隨之增大［12-13］。氣道阻力開始于無軟骨支撐的細支氣管，并與小氣道壁周圍肺泡組織的彈性纖維損傷相互促進，共同加重肺通氣阻力，造成肺容積下降［14-15］。本研究結果顯示，治療后試驗組患者呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力低于對照組，肺動態順應性高于對照組，提示持續氣道正壓通氣能有效提高OSAS患者肺動態順應性，增強肺容積。但余嘉欣等［16］研究結果顯示，采取長期持續氣道正壓通氣與未采取長期持續氣道正壓通氣患者的氣道阻力比較無明顯差異，分析其原因可能與患者支氣管平滑肌緊張性有關。而支氣管平滑肌緊張性取決于呼吸時相，呼吸時緊張性越大氣道阻力越大，因支氣管平滑肌痙攣而產生的夜間咳嗽、憋醒、胸悶等癥狀就越嚴重，甚至會增加呼吸無效腔，造成肺通氣障礙的惡性循環或心力衰竭［17-18］。

本研究結果顯示，兩組患者治療期間不良反應/并發癥發生率比較無統計學差異，但試驗組患者發生肺部感染2例、低血壓1例，分析原因可能與過度通氣、分泌物清除不及時有關。有研究表明，一定的吸氣阻力可緩解過大氣流對肺組織的沖擊，減少進入肺泡的細菌、粉塵數量［19］；呼氣阻力也能防止呼氣流速過快，避免彈性纖維過度收縮，維持通換氣的氧碳平衡［20］。故持續氣道正壓通氣過程中應嚴密監測各項參數變化，將使用時間控制在6 h左右，避免過度通氣或通氣不足，并注意清理患者呼吸道分泌物，嚴格對呼吸面罩進行消毒殺菌。

綜上所述，持續氣道正壓通氣可有效改善OSAS患者睡眠呼吸情況，降低血壓、HR及氣道阻力，提高肺動態順應性，且安全性較高；但本研究未觀察研究對象日間情況及遠期治療效果，且呼吸機使用規范性直接影響呼吸機治療效果，因此后續研究應進一步保證呼吸機使用規范并觀察患者日間情況等，以期為持續氣道正壓通氣在OSAS患者中的應用提供更好的參考。