慢性腎臟病患者動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)因素研究

許嶸，王躍娟，倪杰，黃輝，宋旭光，孫偉，李正紅

近年來，我國(guó)慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人CKD患病率為10.8%（約1.2億），且有年輕化趨勢(shì)［1］。CKD治療花費(fèi)大、病死率高，極大地增加了醫(yī)療開支及社會(huì)負(fù)擔(dān)，已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一。心血管疾病是CKD患者最常見的并發(fā)癥及最主要的死亡原因之一［2］。既往研究表明，動(dòng)脈僵硬度增高是CKD尤其是終末期腎臟病患者心血管疾病發(fā)病和死亡的主要預(yù)測(cè)因子［3］，已引起臨床關(guān)注。超極速超聲成像脈搏波（ultrafast ultrasound imaging pulse wave velocity，uf-PWV）技術(shù)是評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的新的無創(chuàng)技術(shù)，其可通過直接測(cè)量局部血管脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）而反映血管壁僵硬度［4-5］。本研究采用uf-PWV技術(shù)檢測(cè)PWV并分析CKD患者動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)因素，旨在為防治CKD患者發(fā)生心血管疾病提供干預(yù)靶點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2018年6月江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科病房收治的CKD患者70例，均符合《KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南》［6］中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）未行透析治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重感染者；（2）合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 收集所有患者一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量及血壓，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=身高/體質(zhì)量2。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 記錄所有患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，其中血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白、空腹血糖、血鈣、血磷采用OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，空腹胰島素、血清1，25-二羥維生素D3〔1，25-（OH）2D3〕、甲狀旁腺激素采用Beckman DXI800全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行檢測(cè)，24 h尿蛋白定量采用日立704全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，并采用CKD-EPI公式估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）［7］，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMAIR=空腹胰島素（mU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5［8］。

1.2.3 PWV 由專人采用AixPlorer彩色多普勒超聲診斷儀（法國(guó)SuperSonic Imagine公司生產(chǎn)）檢測(cè)PWV，探頭頻率4～15 MHz，具體操作如下：患者保持靜息平臥位，頭部居中，下頜略抬起，行雙側(cè)頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查，記錄頸動(dòng)脈二維聲像圖、彩色血流及頻譜特征；然后平緩移動(dòng)探頭，不施壓，選擇頸總動(dòng)脈管壁清晰平直段，盡量避開內(nèi)壁斑塊區(qū)域，囑患者屏氣5 s，圖像穩(wěn)定后切換至uf-PWV成像模式，系統(tǒng)自動(dòng)描線并測(cè)值，保持描線與內(nèi)膜基本吻合后得到PWV，同一頸總動(dòng)脈重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

與傳統(tǒng)脈搏波檢測(cè)技術(shù)不同，超極速超聲成像脈搏波（uf-PWV）技術(shù)可更加精確地記錄脈搏波瞬間通過觀察窗的速度。本研究采用uf-PWV技術(shù)定量評(píng)價(jià)慢性腎臟病患者脈搏波傳導(dǎo)速度，進(jìn)而精準(zhǔn)評(píng)估動(dòng)脈僵硬度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；CKD患者PWV相關(guān)因素分析采用Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 本組患者年齡（55.8±14.0）歲，BMI為（24.47±4.07）kg/m2，收縮壓為（135±18）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓為（79±11）mm Hg，Scr為（187.3±229.0）μmol/L，BUN為（10.86±8.83）mmol/L，血紅蛋白為（121.89±23.23）g/L，血鈣為（2.26±0.25）mmol/L，血磷為（1.20±0.32）mmol/L，血清1，25-（OH）2D3水平為（29.46±17.84）μg/L，甲狀旁腺激素為（90.27±100.69）ng/L，eGFR 為（68.49±42.13）ml?min-l?（1.73 m2）-1，HOMA-IR為（2.01±1.56），PWV為（13.51±9.81）m/s。

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CKD患者PWV與年齡、收縮壓、HOMA-IR呈正相關(guān)，與血清1，25-（OH）2D3水平、eGFR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表1、圖 1～5）。

2.3 多元線性回歸分析 將PWV作為因變量，將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡和血清1，25-（OH）2D3水平與CKD患者PWV獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05，見表2）。

3 討論

PWV是評(píng)價(jià)大動(dòng)脈僵硬度的“金指標(biāo)”［9］。《2003年歐洲高血壓防治指南》［10］指出，PWV是心腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在歐美國(guó)家其已被列為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。uf-PWV技術(shù)是評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的新的無創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)脈搏波檢測(cè)技術(shù)不同，其是利用超快速瞬時(shí)拍照技術(shù)實(shí)時(shí)記錄頸動(dòng)脈內(nèi)膜線在脈搏波通過瞬時(shí)的位移軌跡并進(jìn)行細(xì)致運(yùn)算，可更加精確地記錄脈搏波瞬間通過觀察窗的速度，進(jìn)而評(píng)估動(dòng)脈彈性［11］。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，采用uf-PWV技術(shù)檢測(cè)動(dòng)脈彈性具有良好的穩(wěn)定性及可靠性［4］。

圖1 年齡與CKD患者PWV關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot for relationship between age and PWV in patients with CKD

圖2 收縮壓與CKD患者PWV關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot for relationship between systolic blood pressure and PWV in patients with CKD

表1 PWV與CKD患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 1 Pearson correlation analysis on correlations of PWV with general information and laboratory examination results in patients with CKD

圖3 血清1，25-（OH）2D3水平與CKD患者PWV關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 3 Scatter plot for relationship between serum 1，25-（OH）2D3 level and PWV in patients with CKD

注：eGFR=估算腎小球?yàn)V過率

圖5 HOMA-IR與CKD患者PWV關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 5 Scatter plot for relationship between HOMA-IR and PWV in patients with CKD

表2 CKD患者PWV相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis on related factors of PWV in patients with CKD

眾所周知，高齡是心血管疾病危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，CKD患者PWV與年齡呈正相關(guān)，進(jìn)一步行多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡與CKD患者PWV獨(dú)立相關(guān)，提示高齡CKD患者動(dòng)脈僵硬度增高，并發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，分析其原因主要與隨著年齡增長(zhǎng)血管壁彈性蛋白、膠原纖維順應(yīng)性減退及膠原沉積等有關(guān)［12］。既往研究表明，亞洲CKD患者常存在不同程度維生素D缺乏，且維生素D缺乏是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。動(dòng)脈僵硬是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］，故維生素D缺乏與動(dòng)脈僵硬的關(guān)系值得深入研究。本研究結(jié)果顯示，CKD患者PWV與血清1，25-（OH）2D3水平呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步行多元線性回歸分析結(jié)果顯示，血清1，25-（OH）2D3水平與CKD患者PWV獨(dú)立相關(guān)，提示血清1，25-（OH）2D3水平較低的CKD患者動(dòng)脈僵硬度較高，分析其原因可能與維生素D調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)、改善胰島素抵抗、抑制血管平滑肌增殖等有關(guān)［15］。

既往研究表明，高血壓在血管硬化過程中發(fā)揮著重要作用，血壓升高促使血管壁重構(gòu)，隨著代償機(jī)制失衡而出現(xiàn)纖維蛋白斷裂、血管壁脆性增加及僵硬度增高［16-18］。YOON等［19］、AKDAM等［20］研究結(jié)果顯示，eGFR與PWV呈負(fù)相關(guān)，即隨著eGFR降低，PWV逐漸升高。且近期有研究表明，PWV升高是導(dǎo)致CKD發(fā)生和腎功能進(jìn)行性下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可作為CKD患者進(jìn)展至終末期腎臟病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［14，21］。CHEN等［22］研究表明，CKD患者常存在不同程度胰島素抵抗現(xiàn)象。而HOMA-IR作為CKD患者心血管疾病死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子可能與胰島素抵抗導(dǎo)致高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等有關(guān)［23-24］。本研究結(jié)果顯示，CKD患者PWV與收縮壓、HOMA-IR呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，但多元線性回歸分析結(jié)果未證實(shí)上述關(guān)系存在。因此，CKD患者動(dòng)脈僵硬度與收縮壓、HOMA-IR及eGFR的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，高齡及血清1，25-（OH）2D3水平較低的CKD患者動(dòng)脈僵硬度增高，應(yīng)引起臨床重視。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且橫斷面研究不能確定因果關(guān)系，故研究結(jié)果結(jié)論仍需聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。