英國基本醫療衛生體制及其改良對中國全科醫學發展的啟示

沈士立，于曉松

110001 遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科

英國國家衛生服務體系（National Health Service，NHS）始創于1948年，70年來持續為英國國民提供免費、全面和優質的醫療服務。不過近年來，英國國內出現了全科醫生數量短缺的情況［1］。為應對新時代的挑戰，NHS 提出了《五年發展規劃》［2］和《全科醫學發展規劃》［3］，對其基本醫療衛生體制進行了系統的調整。我國的全科醫學正處于快速發展階段，人才培養和社會服務水平正在不斷提升，但是相比英國，還有許多上升空間。本文重點介紹了英國基本醫療衛生體制及其近五年改良的新舉措，并與我國全科醫學的發展現狀相比較，以期為我國全科醫學的進一步發展帶來啟示。

1 英國基本醫療衛生體制

1.1 基本情況 英國NHS 始創于1948年，在不斷發展中已經形成了較完善的體系。在NHS 中，英國公民不論身份高低、貧窮富有，都可以享受到平等而“免費”的醫療服務。2017年英聯邦基金（Commonwealth of Nations）評估顯示：NHS 在世界發達國家衛生體系排名中總分第一，其照顧過程和醫療公平都位居榜首（見表1）［4］。

表1 11 個發達國家的衛生體系排名（名）Table 1 Health care system performance rankings of 11 developed countries

NHS 由兩大系統構成，分別為基本醫療系統和醫院醫療系統。在基本醫療系統中，所有居民自出生后都會與全科醫生簽約，簽約率接近100%，所有全科醫生都經過皇家全科醫師學院（Royal College of General Practitioners，RCGP）的職業培訓和審核，且在從業以后須終身參加持續職業發展（continuing professional development，CPD），醫療水平十分扎實。在嚴格的轉診制度下，除外緊急情況，英國公民在遇到一般健康問題時，都會首先求助于全科醫生，且大多數問題都能順利解決，只有少數疑難問題才會轉入醫院診治。每年，英國全科醫療僅以10%的NHS 總支出，卻解決了接近95%的醫療問題［5］，可以說，全科醫療就如同“皇冠上的寶石”，為NHS的實施奠定了基礎［6］。

1.2 現存問題與原因 然而近年來，英國全科醫生的數量出現了相對短缺，自2004年至2014年，英國全科醫生的數量增加了5 000 名［3］，但是醫生增加速度與日益上升的基本醫療需求、日益增長的英國總人口數相比相對滯后。自2009年至2013年，英國每10 萬人口全科醫生數量從62 名下降到了59.5名［7］。自2010年至2013年，英國全科醫學的崗位空缺率從2.1%上升到了7.9%［8］。全科醫生招募不足和離職人數增加已經成為新的嚴峻問題。NHS 在《全科醫學工作組最終報告》（《報告》）中指出：2010—2014年每年申請全科醫學職業培訓的醫學生人數保持在2 700 名左右，距離預期的3 250 名始終存在較大差距；與此同時，越來越多受過培訓的年輕全科醫生正在離開全科崗位，而中年全科醫生（＞50歲）有超過一半的人打算在五年之內直接退休［7］。

出現這些現象的原因是多方面的，研究發現：工作量和工作壓力大，是最重要的原因之一［9］。《全科醫學發展規劃》指出：自2007年以來，英國全科醫生工作量平均年增長2.5%，這使得全科醫生不堪重負［3］。此外，醫學生接觸全科醫學的時間較 少［7，10-11］、缺乏資金導致培訓容量不足［7］，社會對全科醫學和全科醫生的負面評價和觀念［9-10］、薪酬的減少［10］、“多面手”的職業挑戰［10］等因素都起到了負面的影響。對此，一些專家指出：英國全科醫療正處于危機之中［1］，一旦全科醫療崩塌，NHS將不復存在［12］。英國NHS 也采取了果斷措施，于2014年和2016年相繼出臺了《五年發展規劃》［2］和《全科醫學發展規劃》［3］，對NHS 系統和全科醫療體系進行了結構性調整。

2 近五年英國基本醫療衛生體制改良

NHS《全科醫學發展規劃》指出：英國基本醫療的不足在于繁瑣的醫療系統和分散的醫療資源。此次改良旨在釋放時間和資源，從而提供更便捷的就醫機會［3］。

2.1 人才制度的改良 為了進一步增加全科醫生的數量，NHS 提出了“拓寬全科醫生來源”和“減少全科醫生工作量”規劃，計劃在2015—2020年總體增加全科醫生數量5 000 名［3］，較先前的全科醫生數量增長速度加快一倍。

“拓寬全科醫生來源”規劃主要包括：（1）增加參加全科醫學職業培訓的醫學生人數，計劃從2010—2014年的約2 700 名/年增加至3 250 名/年；（2）邀請35 個國家的全科專家參加國內全科招聘會，提高招聘工作影響力；（3）舉辦國際招聘活動，吸引500 名跨國全科醫生加入NHS；（4）對個別招聘困難的地區給予20 000 英鎊/人的一次性補助；（5）對貧困地區的250 名全科醫生提供培訓后獎學金（CCT Scholarship）支持繼續教育；（6）通過簡化流程和提高補助吸引至少500 名離職醫生重返全科崗位，將補助金額從原來的0～500 英鎊·人-1·月-1（各城市補助額不同）統一上調為2 300 英鎊·人-1·月-1；（7）撥付350 萬英鎊資助聯合多專業的社區服務團隊（multispecialty community providers，MCPs）的建立，鼓勵全科醫生聯合專科醫生、護士、藥劑師、心理醫生、管理人員等其他專業人才共同參與基本醫療，并計劃在2015—2020年，招募不少于5 000 名其他專業人才加入MCPs。

“減少全科醫生工作量”規劃主要包括：（1）預算3 000 萬英鎊實施國家項目“為患者釋放時間（releasing time for patients）”，通過十項行動減少全科醫生10%的工作時間（見表2）［13］；（2）在原有1 000 萬英鎊的基礎上，再投入4 000 萬英鎊加快發展“全科復原項目（practice resilience programme）”，對滿足標準的800 種全科臨床活動予以資助；（3）優化雙向轉診制度，規定醫院門診只能接收經由全科醫生轉診的患者，并規定醫院醫生須在診治完成24 h 內向全科醫生提供患者詳細的診療情況；（4）降低醫療質量委員會（Care Quality Commission，CQC）的抽查頻率，對評估優良的全科部門降低抽查頻率至1 次/5年；（5）統一電子醫療系統，推動各地醫療機構信息互通，并加快照顧過程電子化，規劃到2020年大幅減少醫生書寫工作量；（6）簡化全科醫療支付系統。

2.2 基礎設施制度的改良 人才制度的改良需要有場地、設施、技術與之相適應，故NHS 對基礎設施制度也進行了相應的改良，預計在5年內（2015/2016—2020/2021年）投入不少于9 億英鎊用于地產、設備以及互聯網技術革新。主要內容包括：（1）將NHS 投資地產的比例由原先設定的不超過66%調整至不超過100%；（2）補助租用全科診所的土地稅；（3）補助全科醫療設備的管理和維護費用；（4）發展全科醫學互聯網技術，建立線上分級診療系統，鼓勵全科醫生和患者線上接觸；（5）優化全科-專科電子系統、全科-社區電子系統及全科醫療電子系統；（6）統一各地區的電子醫療系統，并加快照顧過程電子化。

2.3 照顧模式的轉變 打破全科醫療與專科醫療、醫療服務與社會服務、醫生與患者的傳統界限，將其能動地聯合起來，是NHS 新規劃的核心理念［2］。在理想的模式中，整個社會會形成照顧的網絡，醫療覆蓋會更加廣泛。

表2 十項釋放工作量的高影響力行動Table 2 Ten high impact actions to release capacity

2.3.1 組建MCPs 長久以來，以全科醫生為單元的全科診所一直為英國人民提供著基本醫療服務，而MCPs 作為改良方向，有望成為新的趨勢。在MCPs 中，全科醫生是主導，專科醫生、護士、藥劑師、心理醫生、接待和管理人員、社會工作者等專業人才將以雇傭的形式參與基本醫療之中。研究表明：專科醫生與全科醫生合作，能有效縮短社區急危重癥患者的轉診時間，并改善預后［14］；藥劑師與全科醫生合作，能明顯提升用藥安全和依從性［15］；護士與全科醫生合作，能明顯減輕全科醫生的工作壓力［16］。MCPs 相比傳統的全科診所，能明顯強化醫療質量和效率。目前，伯明翰地區已經聚集了來自十個專業的二百五十余人，正在籌建3 個以全科醫生為中心的MCPs。

2.3.2 社區參與 全科醫生承擔著預防保健、常見病及多發病的診療與轉診、患者康復、慢性病管理等一體化服務，工作內容多，涉及面廣，應積極尋找工作伙伴。NHS 指出，家庭照顧人員（carer）、志愿者組織（voluntary organisation）是全科醫生的堅強后盾，其在日常護理、公益宣教等活動中可以發揮重要作用。約克郡城曾訓練了1 000 名志愿者，在偏遠地區擔負著慢性病宣教、疫苗接種、社交聯絡的工作，由于表現優異，收獲了“基層第一反映者”的贊譽。目前，英國約有5.5 萬名家庭照顧人員和300 多萬名志愿者，NHS 將給予其更多的支持，照顧法案（Care Act）可能在修訂中予以家庭照顧人員更多的權利；地方政府正在提議減少志愿者10%的稅收。

2.3.3 增加患者的自主權 研究發現：即使是對醫療有較多需求的慢性病患者，與醫務人員的接觸時間也往往不足1%，患者的大多數時間都在自我管理［2］。所以，讓患者能動地參與醫療，積極地自我管理，對改善預后具有重要的意義。為此，NHS 提出了三大優化措施：（1）改進數字化信息渠道，讓患者可以便捷地獲取診療建議和既往的醫療情況；（2）鼓勵醫患之間彼此獨立，引導患者主動參與醫療方案，管理自身健康問題；（3）設立專項基金，支持個體化醫療試點，對有需求的患者進行個性化照顧。

2.4 資金支持 《全科醫學發展規劃》指出：在2006—2016年十年之中，全科醫學的投資相對不足，這種現象必須改變［3］。NHS 承諾，將進一步提高基本醫療投資水平，并爭取到2020/2021年，將每年投入數額從2015/2016年度的96 億英鎊增加到120 億英鎊以上，并全面支持拓寬全科醫生來源、減輕全科醫生工作量、發展基礎設施、建立新型照顧模式等項目的實施。

2.5 改良效果 在《五年發展規劃》和《全科醫學發展規劃》實施之后，參加全科醫學培訓的人數明顯增加，2018年參培人數上升到了3 473 名，自2010年以來首次達到并超過了3 250 名的預期目標［17］，相比2010—2014年平均2 700 名/年［7］提升了28.6%。同時，在2016—2018年間，全科醫學大樓、設備、互聯網技術等基礎設施也取得了較大的發展［18］。

此外，新型照顧模式已經在英國23 個地區展開工作，并覆蓋了接近10%的人口，其結果是：這些地區的急診住院患者人數低于英國的其他地區［18］。同時，2017年英國對基本醫療的投入資金較2013年總體增長了約14.2%［18］。

3 我國全科醫學的發展現狀與存在的主要問題

自2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》出臺以來，我國全科醫學步入了快速發展的新階段。目前，我國全科醫學的學科地位已經基本確立，適合我國國情的全科醫生教育培養體系已經基本建立，包含“培養模式、培養內容、執業準入條件、學位授予標準”在內的全科醫生制度已經初步形成，全國城鄉基層醫療衛生機構全科醫療服務模式正在構建。由于各級政府和相關部門的高度重視，醫學院校和醫療機構的積極參與，以及社會各界、媒體和群眾的持續關注，推動全科醫學持續發展的良好氛圍已經形成。

但是全科醫學在發展中尚存在一些問題，諸如“全科醫生數量不足、質量不高、結構不優”等問題仍然突出。截至2018年，我國經培訓的全科醫生為 30.9 萬名，平均每萬人口2.2 名，培養人數雖然提前達到了2020年的最低目標，但距離高目標和遠期目標還有較大差距［19］。醫生經規范化培訓較少，經轉崗培訓較多，培養水平整體不高。2015年江蘇省基層衛生單位調研顯示：基層醫務人員的學歷水平、執業能力都較薄弱［20］，基層全科醫生的崗位勝任力仍待提高［21］。

此外，雖然家庭醫生簽約服務正在逐步推進，但是尚存在簽而不約、服務滯后等問題。而分級診療制度作為醫療改革的重要舉措，對全科醫生則提出了更高的要求。截至2017年底，全國已有27 個省市陸續實施了簽約服務政策方案，簽約人群達到5 億，全人群簽約率達到35%以上［22］。在簽約服務中，簽約率虛高而服務滯后，居民簽而不約等現象仍然常見［22］。研究發現：全科醫生短缺、待遇低，居民缺乏了解、對全科醫生不信任，醫保政策未能充分引導，信息化建設滯后可能是重要原因［23-24］。2017年我國鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）的門診量僅占門診總量的23.0%，而在二、三級醫院中，未經轉診的門診患者比例高達95%以上［24］。由此可見，我國“基層首診、雙向轉診”的分級診療格局尚未形成。

同時，我國全科醫生和全科學員的職業倦怠普遍存在，職業滿意度普遍不高［25-26］。鄭艷玲等［27］對我國東部、中部和西部地區3 244 名全科醫生的調研顯示：全科醫生在情感耗竭、去人格化、個人成就感降低3 個方面分別處于中度、低度、中度的職業倦怠狀態，而處于高度倦怠狀態的全科醫生占比分別為43.17%、22.93%、41.19%。職業倦怠較高可能與工作時間長、工作強度大、薪酬待遇不高、個人成就感不高等多個因素有關。

為了加快培養合格的全科醫生和吸引優秀人才加入全科醫生隊伍，國務院辦公廳于2018年頒發了《改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（《培養和激勵意見》），明確提出了“建立健全適應行業特點的全科醫生培養制度、全面提高全科醫生職業吸引力、加強貧困地區全科醫生隊伍建設、完善保障措施”等制度框架［28］。一方面通過提升師資水平、打造全科醫學發展平臺（即綜合醫院全科醫學科）、優化學生教育、繼續教育和畢業后教育，強化全科醫生的培養質量；另一方面通過“薪酬”上的傾斜、“晉升”上的支持、“榮譽”上的關注、“扶貧”的加大投入，優化全科醫生激勵機制。

4 啟示

雖然我國和英國的基本醫療衛生體制存在差異，但是兩國都面臨著全科醫生短缺的情況，以此為基礎所提出的政策措施，具備一定的相似條件。英國作為基本醫療體制較為成熟的國家，其改良政策具有一定的參考性，以英國為鑒，有助于加快我國的全科醫學學科建設。中英全科醫學發展現狀對比見表3。

4.1 繼續加大投入，落實激勵機制 英國自2013年起持續加大基層醫療衛生投入，并設置專項基金支持全科醫療發展，2016年較2013年實際投資金額增加了14.2%；近年來我國也在逐漸加大醫療衛生財政投入，2017年全國醫療衛生總支出占國民生產總值（GDP）的6.36%，較2011年上升了27.7%［29］。然而因資源配置傾向于公立醫院，基層醫療衛生機構投入仍顯不足。2017年全國醫療衛生機構床位總數為794.03 萬張，其中醫院612.05 萬張，占比77.1%；基層醫療衛生機構152.85 萬張，僅占19.2%［29］。此外，雖然我國頒布了《培養和激勵意見》［28］，但是由于部分激勵機制尚未落實，或落實不到位，全科醫生的積極性不能充分調動。基層醫療仍需進一步加大投入。

表3 中英全科醫學發展現狀的對比Table 3 Comparison of the development of general practice between China and Britain

4.2 繼續加大人才培養力度 截至2018年，我國經培訓的全科醫生為30.9 萬名，平均每萬人口2.2 名，相比英國平均每10 萬人口59.5～62 名全科醫生仍有較大差距。根據《培養和激勵意見》［28］，到2030年城鄉每萬居民將預計擁有5 名全科醫生，屆時我國全科醫生培養人數將和英國接近，而現階段與預計目標還有超過一倍的缺口，加快全科醫生培養速度仍然任重而道遠。

此外，我國雖然已經建立了“以5+3 模式為主體、3+2 模式為補充”的全科醫學人才培養體系，但是近年培養的全科醫生經規范化培訓較少，經轉崗培訓較多，培養水平較英國全科醫生仍有待于進一步提高。為了進一步加強全科醫生質量，提高全科醫生崗位勝任力，原國家衛生計生委辦公廳要求負責住院醫師規范化培訓的綜合醫院必須在2020年之前開設全科醫學科，并利用綜合醫院醫療水平高、病例病種齊全、師資帶教經驗豐富、與基層醫療衛生機構聯系緊密等優勢，建立綜合醫院全科醫學科牽頭、相關臨床科室協同、基層實踐基地有效支撐的全科醫生培訓體系［30］。這在英國尚無先例，但是符合我國的發展環境。以人才培養為中心，將綜合醫院全科醫學科的診療能力下沉基層，逐步帶動基層醫療的整體水平，將有望為我國基層全科醫生提供更大的提升能力的空間。

4.3 提升全科醫生職業認可度 我國全科醫生的職業倦怠比較普遍，職業滿意度普遍不高，工作量大、工作時間長是很重要的影響因素，這些影響因素與英國的情況十分相似。不過，英國提出了“減少全科醫生工作量”規劃，而我國尚未擬定專項方案。與英國不同的是，簽約、建檔正在占據我國全科醫生的大量工作時間，而處理基層醫療問題是英國全科醫生的工作重心。英國在十項釋放工作量的高影響力行動中指出：培養專員處理全科醫生的信函（具有成效的工作流程），提高全科醫生的工作效率（個人效率）。那么，在條件允許的情況下，我國是否也可以通過培養助理來輔助全科醫生完成必要的文書工作以及簽約、建檔等具體事宜，從而讓全科醫生更加專注、精進于自己的醫療領域，并為患者提供更加高效、準確的醫療服務。或許這是提升全科醫生的職業認可度的新思路。

4.4 加強應用信息化技術 21世紀是信息化的時代，打造信息化的平臺將有望實現醫療服務資源的最大整合和協同效應，并為全科醫學的發展提供許多便利。信息技術不僅可以保證醫療衛生服務的整體性和連續性，從而能最大范疇地實現全科醫生的綜合性照顧和連續性照顧，還能提高社區衛生服務的運作效率，減少全科醫生的工作量。英國提出：統一電子醫療系統，推動各地醫療機構信息互通，并加快照顧過程電子化；加快發展全科醫學互聯網技術，建立線上分級診療系統，鼓勵全科醫生和患者線上接觸。但是目前，我國的信息技術在全科醫療開展不多，在應用中主要存在信息采集、管理及共享困難，資源短缺、發展不平衡，居民信息安全隱患等問題［31］。信息技術仍有待于重視和進一步發展。

4.5 構建新型照顧模式 英國打破了傳統的醫-患-社會分離的醫療格局，提供了一個全員參與、協同照顧的多元化醫療理念。以全科醫生為中心，聯合專科醫生、社會服務組織和患者共同參與基本醫療，可以讓基本醫療由點出發，形成網絡，使醫療覆蓋更加廣泛，醫療效果更加持久。

與英國相比，我國的全科醫生照顧模式主要以“醫生-患者”的傳統型照顧模式為主，而患者仍習慣于聽從醫生的建議，不能完全參與醫療決策［32］。我國的社會服務組織主要為家政組織和志愿者組織。但是家政組織產業規模較小，管理較散亂，從業人員的專業程度和職業素養不高［33］；志愿者組織缺乏專業人才、技術培訓不規范、社會激勵和保障制度不健全［34］。這些服務組織與全科醫生隊伍仍然相對獨立。

英國提出的新型照顧模式是一種更全面的照顧方式，一方面有助于普及醫療理念于大眾，能更好地應對當前人口老齡化與慢性病共病高發的健康問題；另一方面也有助于提高全科醫生的工作效率，減少全科醫生的工作量。在允許的條件下，其為我國全科醫學的發展提供了分步走的頂層設計構思，即優先打造一支技術過硬、基礎扎實的全科醫生隊伍，然后以全科醫生為中心，逐步提高公益機構、社會服務人員的健康素養，最后將科學的健康觀，由點及面向整個社會傳播，真正實現多元化參與的照顧模式。