肥胖人群減重代謝術后運動康復方案的構建研究

任子淇，張天資，楊寧琍，劉瑞萍，梁輝，許勤*

1.211166 江蘇省南京市，南京醫科大學護理學院 2.223005 江蘇省南京市，江蘇護理職業學院 3.210029 江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院減重代謝外科

近年來，肥胖及相關的代謝問題日益突出，成為威脅人類健康的殺手［1］。減重代謝手術（bariatric surgery）是一種胃腸道改建手術，可使患者減輕體質量、改善肥胖相關合并癥，是重度肥胖患者最有效的治療方式［2-3］。研究發現，減重代謝術后患者體質量減輕和相關結局的改善程度差異性很大，11%的患者無法取得最佳的減重效果或使合并癥得到改善［4］。除手術方式的影響外，有研究強調，患者術后生活方式改變和行為調整，會對體質量減輕及其他臨床結局產生影響［5］。運動康復作為減重術后康復和生活方式管理的重要組成部分，對于改善患者身體成分、提高心肺功能、防止體質量反彈、提高生活質量意義重大［6-9］。目前，國外研究報道只有22%的減重代謝手術中心提供術后運動康復指導，且缺乏科學規范的臨床實踐方案［10］。因此，本研究基于文獻研究和德爾菲法，構建適合我國減重代謝術后人群的運動康復方案，以期為肥胖人群減重代謝術后科學、合理的運動提供指導。

1 資料與方法

1.1 文獻研究方法

1.1.1 文獻檢索 計算機檢索Cochrane 圖書館、Joanna Briggs Institution（JBI）循證衛生保健國際合作中心圖書館、EBSCO 循證護理學數據庫、PubMed、Embase、OVID、Scopus、中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫等中英文數據庫，檢索時間為建庫至2017-12-28。英文檢索詞包括：“bariatric surgery”“metabolic surgery”“weight loss surgery”“obesity”“sleeve gastric”“Roux-en-Y gastric bypass”“exercise”“exercise rehabilitation”“physical activity”“exercise therapy”“exercise training”。中文檢索詞包括：“減重手術”“代謝手術”“肥胖”“運動”“身體活動”“鍛煉”“訓練”“康復”。

1.1.2 文獻篩選和質量評價 （1）文獻篩選：納入標準：①國內外發表的減重代謝術后運動康復相關的中英文文獻；②研究對象為行減重代謝術的肥胖成年人。排除標準：①研究對象為妊娠期婦女；②會議摘要、信函通知等。（2）文獻質量評價：采用英國2009年推出的第2 版指南研究與評價（AGREE Ⅱ）對指南進行質量評價［11］。包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯獨立6 個領域，共23 個條目，每個條目按1～7 分進行評價（1=完全不符合要求，7=完全符合要求）。每個領域得分等于該領域中各條目分數之和，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比，指南中大部分領域標準化處理結果＞60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，＜30%為不推薦。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心文獻質量評價工具［12］對隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、類實驗性研究、描述性研究、專家意見或共識、系統評價等研究進行文獻質量評價。完全滿足相應質量評價標準且發生各種偏倚的可能性最小，為A 級；部分滿足質量評價標準且發生偏倚的可能性為中度，為B 級；完全不滿足質量評價標準且發生偏倚的可能性為高度，為C 級。由2 名接受過相關循證課程培訓的評價員獨立閱讀并確定文獻質量的等級，對最終難以達成一致意見的文獻，由另1名循證研究小組成員進行判斷。

1.1.3 提取文獻內容，形成方案初稿 對篩選后納入的所有文獻進行匯總、歸納，提取運動康復相關內容，包括運動前篩查與評估、具體運動形式（運動類型、運動時長、運動頻率）、隨訪管理、健康教育等，并經研究小組討論，形成肥胖患者減重代謝術后運動康復方案初稿。

1.2 德爾菲法專家咨詢

1.2.1 成立專家討論小組 專家討論小組由7 名成員組成。其中，代謝外科主任醫師2 名、減重個案管理護士2 名、康復治療師2 名、營養師1 名。專家討論小組主要負責函詢專家的遴選、方案內容的商討和確定、制定專家函詢表，并對專家提出的意見和結果進行整理、分析、討論及修改。

1.2.2 選擇函詢專家 根據研究目的及德爾菲專家咨詢的要求，確定專家入選標準［13］。專家納入標準：（1）本科及以上學歷；（2）中級及以上職稱；（3）從事代謝外科領域工作5年以上或從事運動醫學或康復治療工作10年以上或從事減重個案護理工作5年以上或從事營養治療工作10年以上；（4）自愿參加本研究并能夠持續至專家函詢結束。排除標準：第2 輪函詢中排除第1 輪中全部選擇“很不熟悉”或函詢問卷填寫質量不高的專家（問卷填寫質量不高指的是函詢專家對各級指標重要性評分較為敷衍，各級指標評分均較低或較高，未提出任何修改意見，此項排除標準設置是為確保函詢問卷回收質量）。根據以上標準，經研究小組討論后，共邀請來自3 所三級甲等醫院的專家18 名。其中，代謝外科專家6 名、運動康復醫學專家7 名、減重個案護理專家4 名、營養專家1 名。

1.2.3 制定函詢問卷 討論小組將減重代謝術后運動康復方案初稿進行整理，形成第1 輪專家函詢問卷，其具體內容包括：（1）致專家信：向專家簡單介紹本方案的研究背景、目的及相關概念，強調專家的指導作用，介紹填表要求；（2）專家基本情況調查；（3）肥胖人群減重代謝術后運動康復方案指標咨詢表：每個指標重要性程度賦值均采用Likert 5級評分法（5分為非常重要、4 分為重要、3 分為一般重要、2 分為不太重要、1 分為不重要），修改意見欄中專家可提出自己的建議、增刪指標及理由；（4）專家自評表：專家對方案的熟悉程度和判斷依據。方案指標的修訂原則：每輪專家咨詢指標篩選需同時滿足重要性賦值均分≥4.0 分、變異系數＜0.25，方可保留該指標。對于不滿足上述篩選保留標準的指標需經專家討論小組綜合評定和論證，以決定該指標的保留、增減或修改。

1.2.4 分輪專家函詢 于2018年1—2月采取E-mail或親自送給的方式將問卷發放給專家，要求專家在2 周內填寫返回。研究者及時對回收問卷進行意見匯總和數據整理，討論修訂后進行第2 輪專家函詢。在問卷發放過程中，如果專家超過2 周沒有回復，則研究者將函詢問卷進行第2 次發放，以保證問卷的回收率。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016 和SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。描述性分析用均數、標準差、變異系數（CV）等表示；專家積極系數用問卷回收率表示；專家權威系數（Cr）用專家判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）的均值表示；專家意見協調程度用CV 和肯德爾協調系數（Kendall's W）表示。

2 結果

2.1 檢索結果 通過初步的文獻檢索，共檢索到5 243篇相關文獻。剔除重復發表的文獻1 287 篇，閱讀標題與摘要濾過3 923 篇，全文閱讀排除4 篇，最終獲得29篇文獻。

2.2 納入文獻情況 排除文獻質量等級為C 級者，最終共納入27 篇文獻。（1）1 篇指南［14］的質量評價結果。各領域標化百分比分別為83.33%、64.29%、74.11%、76.19%、60.71%、89.29%，所有領域評價均≥60%，該篇指南為強烈推薦。（2）其他研究文獻評價結果。3 篇系統評價總體質量評價結果分別為1 篇［15］A 級，2 篇［16-17］B 級。10 篇RCT 總體質量評價結果分別為2 篇［18-19］A級和8 篇［8，20-26］B 級；5 篇［27-31］類實驗性研究文獻質量評價結果均為B 級；1 篇［32］病例對照研究文獻質量評價結果為A 級；3 篇［33-35］描述性研究文獻質量評價結果均為B 級；4 篇專家意見文獻質量評價結果分別為1 篇［36］A 級，3 篇［37-39］B 級。

2.3 文獻內容提取與初步方案的形成 研究小組從納入文獻中提取相關內容，初步形成的運動康復方案包括3 個一級指標（篩查與評估、運動處方制定、隨訪與教育）、10 個二級指標、47 個三級指標。

2.4 專家函詢結果

2.4.1 專家積極系數與權威程度 本研究第1 輪發放問卷18 份，回收有效問卷16 份，有效回收率為88.9%。咨詢專家男9 名、女7 名；年齡（39.5±7.4）歲；工作年限（14.5±8.7）年；副高級及以上職稱10 名（62.5%）、中級職稱6 名（37.5%）；博士學歷4 名（25.0%）、碩士學歷8 名（50.0%）、本科學歷4 名（25.0%）；其中，代謝外科專家5 名（31.3%）、運動康復醫學專家6 名（37.5%）、減重個案護理專家4 名（25.0%）、營養專家1 名（6.2%）。第2 輪發放問卷16 份，回收有效問卷16 份，有效回收率為100.0%。此外，第1 輪有12名專家，第2 輪有3 名專家提出修改意見，兩輪專家提出修改意見分別有26 條和4 條。第2 輪函詢專家Ca 為0.925、Cs 為0.875，Cr=（Ca+Cs）/2=0.90，Cr＞0.70。

2.4.2 專家意見協調程度 協調程度主要通過CV 和Kendall's W 兩項指標反映。第2 輪函詢中各級指標總體的CV 為0～0.11、Kendall's W 為0.453（P＜0.01，見表1）。

2.5 指標的篩選結果 在第1 輪的函詢中，一級指標的重要性賦值均數≥4.5 分，變異系數在0.05～0.11，二級指標的重要性賦值均數≥4.0 分，變異系數在0.05～0.10，均同時滿足重要性賦值均分≥4.0 分、變異系數＜0.25的篩選保留標準。三級指標重要性賦值均分≥3.5分，變異系數在0～0.21，有2 項指標“建議每周步行 70 000～100 000 步來幫助患者維持體質量減輕”“建議體質量較重的肥胖患者坐在椅子上進行力量訓練和柔韌性練習，以保護膝關節”重要性賦值均分＜4.0 分，將其刪除。依據專家提出的修改意見，將“建議評估患者的現病史、是否具有代謝、心臟或肺部疾病”與“建議評估患者的運動史并進行體格檢查”2 個指標進行合并，對“建議術前設定個性化日常身體活動的目標，幫助其解決并克服運動康復中可能出現的阻礙”進行修改。此外，增加了4 個指標，具體為：“建議必要時對患者進行精神健康評估”“建議評估患者是否存在其他限制身體活動水平的因素，如存在膝關節炎、活動性肌肉骨骼疼痛等”“建議術后6 周內增加上下肢力量訓練和柔韌性練習，但不牽及腹部”“建議運動期間注意少量、多次補充水分，同時給予合理營養支持如補充蛋白質、復合維生素等”。另外，還對部分指標的表述方式進行修正，完善后共形成48 項三級指標，進行第2 輪專家函詢。第2 輪函詢，48 項指標重要性賦值均數≥4.0 分，所得分值的變異系數均＜0.25，專家普遍反映修改后的方案較為滿意，最終確定的肥胖人群減重代謝術后運動康復方案包括一級指標3 個，二級指標10 個，三級指標48個（見表2）。

表1 變異系數、Kendall's W 及顯著性檢驗Table 1 Coefficient of variation，Kendall's coefficients of concordance and significance test

3 討論

3.1 肥胖人群減重代謝術后運動康復方案構建的重要意義 肥胖患病率的不斷增長已成為全球性問題［1］，其干預方法包括飲食療法、運動療法、藥物治療及外科治療等方式［40］。對于重度肥胖人群，減重外科治療是最佳選擇，可使患者獲得減重的同時，改善其代謝紊亂及長期健康狀況［41］。有研究顯示，減重代謝術后患者體質量減輕和相關結局的改善程度存在差異，部分患者在術后1～2年內即發生體質量反彈［42］，有的甚至從術后6 個月就已出現反彈［43］。現有研究表明，患者身體活動不足，與減重代謝術后身體功能差、減重不足、體質量反彈等密切相關［44］。且國外研究表明，在臨床工作中提供專業的運動康復指導可以增強患者術后活動積極性，以持續或維持外科減重效果，幫助患者恢復生活能力，促進心身健康［38］。

表2 肥胖人群減重代謝術后運動康復方案Table 2 Exercise rehabilitation program for Chinese obese people after bariatric surgery

（續表2）

肥胖人群的非手術管理策略中，運動干預是重要的減重方式之一，以中低強度的、較長時間的有氧耐力運動，輔以適當的阻力訓練為主［40］。肥胖患者減重術后的運動康復，有別于肥胖人群的單純運動治療。減重代謝術后，隨著患者胃容積縮小，食量改變及飲食結構的調整，患者體質量減輕、合并癥改善，其身體負擔、身體功能、對身體活動的信念均發生變化［45］。如何基于肥胖患者術后不同階段的特征，提供針對性的運動康復指導具有其人群特殊性。且調查研究發現，考慮到重度肥胖患者的安全性，臨床醫師往往傾向于推遲運動康復指導直至患者體質量減輕［38］。目前，國內外尚缺乏專門針對該人群的運動康復指導方案。本研究以前期文獻研究為基礎、通過專家咨詢，構建了肥胖患者減重代謝術后漸進式的運動康復方案，具有較強的實用價值。

3.2 研究方法的科學性和研究結果的可靠性分析 本研究通過系統檢索國內外減重代謝術后運動康復相關文獻，對文獻質量進行評價，提取文獻內容，初步形成肥胖人群減重代謝術后運動康復方案。隨后采用德爾菲法，邀請來自3 所三級甲等醫院的18 名資深專家對方案條目進行修訂，更適用于我國臨床實際。2 輪專家函詢，專家涉及減重代謝外科醫學、運動康復、減重個案護理、營養各領域，專業知識和實踐經驗豐富、能夠從不同的視角對方案各個指標的重要性和可行性進行認證，提供比較全面意見，從而保證該方案的嚴謹性和科學性。2 輪函詢中專家咨詢表的回收率為88.9%和100.0%，Cr 為0.90，反映了專家對本研究的積極性高，專家的權威性高。2 輪函詢的Kendall's W 分別為0.343和0.453，第2 輪專家咨詢后，各條目的變異系數明顯下降，Kendall's W 增高，說明專家評估意見協調性好，對修改后的策略更認同，證明函詢結果協調、可靠。

3.3 肥胖人群減重代謝術后運動康復方案的可行性和臨床應用條件 本研究針對行減重代謝術的肥胖人群，擬定運動康復方案，從篩查與評估、運動處方制定到隨訪與教育，是一個連續、完整的過程。篩查與評估用于全面判斷肥胖人群運動中存在的危險因素，確保患者運動康復的安全性；運動處方制定依據患者術后相應階段變化，體現了術后運動循序漸進的原則。減重代謝術后，患者飲食結構不斷調整，從流質到半流質再到術后3 個月時恢復至低熱量均衡飲食，其體質量減輕、身體功能在不斷提高［45］。因此，運動的頻率、強度及持續時間也需不斷遞增，以符合患者在術后相應階段運動康復的需求；在術后的隨訪管理中，方案強調了多學科協作與患者的綜合參與。本研究通過前期文獻研究發現，行減重代謝術的肥胖人群，術前即存在身體活動不足的情況，盡管術后體質量減輕，但其身體活動水平仍沒有大幅度的增加，所感知的身體活動阻礙并沒有隨體質量減輕而減少［46-47］。因此，多學科團隊的監督與教育、肥胖人群的自我監測及家屬的參與可進一步提高術后運動康復的依從性。

此運動康復方案的臨床應用需醫療、運動康復醫學、護理、營養等多學科協作，并與患者密切配合。其臨床應用具體要求：（1）建立減重多學科協作團隊，明確各學科分工。運動康復醫學專家、臨床醫師及減重個案管理護士共同做好患者的運動篩查與評估及階段性運動處方的制定，讓肥胖人群及家屬了解運動康復的內容及方式，使方案順利進行，最大化促進肥胖人群術后的運動康復。營養師做好術后相應階段膳食（包括液體攝入量）的總量及構成指導。（2）減重個案管理護士實行全程負責制。術前評估肥胖個體對術后運動康復的認知、信念以及實施運動康復計劃的潛在阻礙，必要時對其實施心理輔導，樹立肥胖個體堅持運動康復的信心。術后由減重個案管理護士督促家屬陪同肥胖個體早期下床活動，尤其在運動康復初期，肥胖個體活動能力和依從性較差，家屬從心理上的支持及技能上的幫助可以促進患者更早、更多地從事運動康復，進而促進肥胖個體減輕體質量，提高身體功能。（3）出院后采取多學科協作隨訪管理模式，以減重個案管理護士為主導，運用電話、QQ、微信、門診隨訪等多元化信息管理形式定期評價患者的運動效果和運動康復需求，注重與多學科協作團隊成員間的溝通、協調與合作，以便及時幫助患者調整運動康復方案和解決康復階段的相關問題。

本研究通過前期文獻研究和德爾菲法構建了肥胖人群減重代謝術后運動康復方案。該方案結合了我國減重代謝術后人群運動康復現狀及肥胖個體需求，且研究方法科學、方案結果在一定程度上可靠、協調。在后續研究中，可進一步開展相關實證研究，驗證該方案的可行性及有效性，以期形成更加完善的減重代謝術后人群運動康復模式。