規范管理高血壓患者對24h動態血壓監測的接受情況及其影響因素研究

楊旦紅，劉銳，顧麗鈺，干春興

201566 上海市金山工業區社區衛生服務中心

24 h 動態血壓監測通過動態血壓記錄儀測定人體24 h 內固定間隔的血壓值，能夠提供豐富的血壓數據來反映血壓的波動和變異，在臨床應用中受到廣大患者和醫務工作者的青睞，在高血壓的診斷和治療中發揮著重要的作用［1］。盡管動態血壓監測能較好地反映真實血壓變化，有效彌補診室血壓測量的不足［2］，但由于基層醫務人員的技能經驗不足，以及基層醫療衛生機構動態血壓監測工具的數量還較為稀缺，24 h 動態血壓監測還未在廣大居民中普及［3］。人們對血壓測量的認知還停留在診室測血壓的階段，而對24 h 動態血壓監測不甚了解，亟待進一步推廣。推廣的第一步是了解患者對24 h 動態血壓監測的評價和態度，包括接受意愿以及影響其接受意愿的因素。本研究通過調查社區高血壓患者對24 h 動態血壓監測的接受情況，探討影響患者接受24 h 動態血壓監測的因素，明確推動高血壓患者接受24 h 動態血壓監測的因素和減輕高血壓患者對24 h 動態血壓監測抗拒感的因素，為在規范管理高血壓患者中推廣24 h 動態血壓監測提供建議。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究的調查對象是依據接受和不接受24 h 動態血壓監測1 ∶1 的比例進行選取的，包括169 例接受24 h 動態血壓監測的高血壓患者和169例不接受24 h 動態血壓監測的患者。于2018年6—7月，調取上海市金山工業區社區衛生服務中心過去1年中接受過24 h 動態血壓監測的在管高血壓患者，對其進行歷史資料調取和問卷調查。同期，采用便利抽樣法，調取上海市金山工業區社區衛生服務中心過去 1年中拒絕接受24 h 動態血壓監測的在管高血壓患者，對其進行問卷調查。調查對象的納入標準：（1）有明確的高血壓病史；（2）已進行規范化藥物治療3 個月以上；（3）年齡18～80 歲；（4）自愿加入本課題研究。排除標準：（1）經臨床或實驗室檢查伴有嚴重的心、腦、肝、腎臟疾病；（2）繼發性高血壓患者；（3）夜間呼吸暫停綜合征患者；（4）甲狀腺功能亢進患者；（5）長期使用皮質激素治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具為項目組基于文獻回顧自行編制的調查問卷。調查問卷的主要內容包括：（1）調查對象的基本情況，包括年齡、性別、身高、體質量、血壓（收縮壓和舒張壓）、病程和文化程度；（2）高血壓相關知識了解情況，包括患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方案等的了解；（3）高血壓的相關行為危險因素，包括家人高血壓病史、吸煙情況、精神狀況、健康狀況、飲食習慣、飲酒情況、戶外鍛煉情況等；（4）目前臨床表現及相關治療手段，包括患者的癥狀表現、高血壓相關并發癥情況、血壓控制方法、非藥物治療方法、降壓藥物服用情況等；（5）對24 h 動態血壓監測的態度。對24 h 動態血壓監測態度的測量，因調查對象是否接受24 h 動態血壓監測而異：針對169 例接受24 h 動態血壓監測的高血壓患者，調查其對24 h 動態血壓監測的使用感受、態度和相關評價；針對169 例不接受24 h 動態血壓監測的高血壓患者，則調查其不接受24 h 動態血壓監測的原因。其中，對24 h 動態血壓監測的使用感受、態度和相關評價，共有3 個條目，采用Likert 5 級評分法，各條目評分取值范圍為1～5 分，其中1 分表示非常不贊同，5 分表示非常贊同，分值≥3 分表示對該內容贊同。

1.2.2 數據采集辦法 本研究中數據采集主要通過以下2 種方式獲得：（1）通過社區衛生服務中心門診系統中的電子病歷獲得患者基本信息、血壓監測數據等歷史資料；（2）資料不全者，采用電話或面對面訪問代填的方式進行補充。本研究經上海市金山工業區社區衛生服務中心倫理委員會審批，患者在接受電話或面對面訪問前均知曉本次研究目的。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016 和SPSS 24.0 軟件進行分析。計數資料以相對數表示，比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布時以（±s）表示，不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。是否接受24 h 動態血壓監測的影響因素采用多因素非條件Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 接受和不接受24 h 動態血壓監測的患者各169 例，其中男200 例、女138 例。接受和不接受24 h 動態血壓監測組的年齡、身高、體質量、收縮壓、舒張壓、病程、性別及文化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1～2）。

2.2 高血壓患者24 h 動態血壓監測接受情況 對于接受24 h 動態血壓監測的患者組，其對24 h 動態血壓監測的評價及接受程度見表3。對于不接受24 h 動態血壓監測的患者組，其拒絕24 h 動態血壓監測的原因見表4。

2.3 高血壓患者24 h 動態血壓監測接受情況影響因素分析

2.3.1 接受與不接受24 h 動態血壓監測組患者高血壓相關知識及行為的比較 除“是否進行戶外鍛煉”和“付費方式”外，其他各項高血壓相關知識及行為比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.3.2 高血壓患者24 h 動態血壓監測接受情況的影響因素多因素非條件Logistic 回歸分析 以接受或不接受24 h動態血壓監測為因變量（賦值：接受=0，不接受=1），將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量納入Logistic 回歸模型。結果顯示，患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方法及治療方案考慮因素的了解情況、祖父/外祖父有無高血壓病史、精神緊張頻率、有無進行體質量控制及高血壓相關癥狀是高血壓患者對24 h 動態血壓監測是否接受的主要影響因素（P＜0.05，見表6）。

表1 調查對象基本情況比較〔計量資料，M（QR）〕Table 1 Comparison of the basic measurement data of the respondents

表2 調查對象基本情況比較〔計數資料，n（%）〕Table 2 Comparison of the basic enumeration data of the respondents

表3 接受24 h 動態血壓監測的169 例患者對其評價及接受程度評分（±s，分）Table 3 Evaluation scores for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients receiving such service

表3 接受24 h 動態血壓監測的169 例患者對其評價及接受程度評分（±s，分）Table 3 Evaluation scores for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients receiving such service

評價內容 評分24 h 動態血壓監測方便攜帶和操作 2.43±0.88 24 h 動態血壓監測有利于自身血壓控制 2.26±0.72愿意繼續佩戴儀器進行血壓監測 2.34±0.85

表4 不接受24 h 動態血壓監測的169 例患者的拒絕原因〔n（%）〕Table 4 Reasons for not receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients

3 討論

3.1 高血壓患者對24 h 動態血壓監測的態度提示24 h動態血壓監測推廣的改進方向 對接受24 h 動態血壓監測患者組的調查結果顯示，患者對24 h 動態血壓監測的評價是24 h 動態血壓監測不方便攜帶和操作，對其是否有利于自身血壓控制仍持懷疑態度，并表示不是非常愿意繼續佩戴儀器進行血壓監測。從調查對象的體驗感受來看，由于動態血壓監測儀需要嚴格按照規定束縛于非優勢上臂中段，并需遵循專家指導進行操作測量，因此當離開醫生指導時，患者佩戴和操作動態血壓監測儀可能會出現不規范的現象，影響測量結果。動態血壓監測目前被廣泛應用于高血壓的診斷和治療管理，能夠全面反映不同時段、多種狀態下的血壓水平和血壓波動特點［4］。盡管動態血壓監測的臨床意義巨大，但由于基層醫務人員的操作技術水平參差不齊，且基層醫療衛生服務機構由于資源環境限制等因素無法置辦足夠數量的動態血壓監測儀［5］，所以目前社區居民對24 h 動態血壓監測還比較陌生，對其監測控制血壓的效果還不甚了解，還需進一步深入普及。

表5 接受與不接受24 h 動態血壓監測組患者高血壓相關知識及行為的比較〔n（%）〕Table 5 Comparisons of hypertension-related knowledge and behavior between patients receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and those not receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring

表6 24 h 動態血壓監測接受情況影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 6 Unconditional multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with the acceptance of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring

對不接受24 h 動態血壓監測患者組的調查結果顯示，患者不接受24 h 動態血壓監測主要有以下原因：不方便、血壓正常無需佩戴、沒時間、家里有血壓計、影響睡眠、天太熱不舒服、佩戴時間太長、不美觀，其中最主要的前3 條原因是不方便、血壓正常無需佩戴以及沒時間。為獲取精準的24 h 動態血壓監測結果，患者在佩戴儀器時需十分注意，包括袖帶束縛位置、測壓時手臂位置、衣著、身體姿勢、動作等［6］，對于無太多經驗的患者，佩戴儀器需要在專業指導下進行。部分患者認為自己血壓測量值已經達到控制條件了，無需再進行動態血壓監測。人的血壓是波動變化的，診室測量、隨訪測量的血壓值都只是反映當下的血壓狀態，存在一定的偶然性，且無法根據單一的數值來判斷高血壓的狀態以及防治的效果。24 h 動態血壓監測能夠通過全面的血壓數值，判斷一段時間內血壓的起伏，且能夠通過血壓變化的規律或變異性來預測心血管病發作。因此，可以通過加強患者對24 h 動態血壓監測的了解以及簡化24 h 動態血壓監測儀器的操作等來改變患者對24 h 動態血壓監測的態度。

3.2 高血壓患者是否接受24 h 動態血壓監測的影響因素進一步支持了進行24 h 動態血壓監測推廣的必要性 根據Logistic 回歸分析結果，患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方法及治療方案考慮因素的了解情況、祖父/外祖父有無高血壓病史、精神緊張頻率、有無進行體質量控制及高血壓相關癥狀是高血壓患者對24 h 動態血壓監測是否接受的主要影響因素。在未使用抗高血壓藥物的情況下，成年人血壓持續或非同日3 次收縮壓≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）和/ 或 舒 張 壓≥90 mm Hg， 則為高血壓［7］。動態血壓監測有助于識別出“白大衣高血壓”和 “隱蔽性高血壓”，去除了偶測血壓的偶然性，能夠客觀真實地反映患者血壓情況。患者在了解高血壓診斷標準的情況下可以根據動態血壓監測結果對自身血壓水平進行精準判斷。

研究提示，治療高血壓最為有效的方法是藥物治療和非藥物治療相結合，服用降壓藥物的同時調整不良生活方式，如改變飲食習慣、控制體質量、保持心情平和精神放松等［8］。患者明確高血壓治療方法，即可通過改變自身生活習慣，按規定服用降壓藥物，通過24 h 動態血壓監測知曉藥物治療效果和血壓改善情況。根據指南建議，高血壓患者需根據血壓水平進行分級治療［9］。患者可通過24 h 動態血壓監測結果，依據高血壓患者心血管危險分層標準進行分級治療，使治療方案更具針對性，更好地控制血壓。24 h 動態血壓監測可指導藥物治療，在許多情況下可用于測定藥物治療效果，幫助選擇藥物，調整劑量與給藥時間［10］。根據血壓控制方法，要想血壓值在合理水平上，必須同時結合藥物治療和非藥物治療，而24 h 動態血壓可以通過血壓波動了解治療效果，判斷血壓控制是否有效。當患者當前需要控制血壓時，24 h 動態血壓監測就是最好的輔助工具。

3.3 本研究的意義和下一步研究方向 本研究通過調查金山工業區社區衛生服務中心在管的轄區高血壓患者對24 h 動態血壓監測的接受情況及其影響因素，發現患者對高血壓診斷標準、高血壓治療方法及治療方案考慮因素的了解情況、祖父/外祖父有無高血壓病史、精神緊張頻率、有無進行體質量控制及高血壓相關癥狀是高血壓患者對24 h 動態血壓監測是否接受的主要影響因素，且總體呈現出知識掌握情況不佳、有高血壓相關癥狀者使用24 h 動態血壓監測的可能性更低，由此可見推廣24 h 動態血壓監測的必要性；而結合此次調查對象對24 h 動態血壓監測的評價可知，需要加強患者對動態血壓監測的了解以及簡化動態血壓監測儀器的操作以改變患者對24 h 動態血壓監測的接受態度。在此基礎上，分析24 h 動態血壓監測相比于社區隨訪血壓的準確性，探討推廣24 h 動態血壓監測在高血壓規范管理中的應用價值，成為下一步研究方向。

本研究通過調查高血壓患者對24 h 動態血壓監測的接受情況及其影響因素，明確了推廣24 h 動態血壓監測的必要性，同時也說明了規范管理血壓的重要性。但由于在設計之初未調查患者的靶器官損害情況，以致沒有明確動態血壓監測在高血壓患者中的應用及其評估靶器官損害的價值。若能夠研究不同靶器官損害患者在不同時間收縮壓、舒張壓的變化情況，將更能說明動態血壓監測的重要性，在后續研究過程中應進一步改進。