督導式門診教學在全科醫師血液科規范化培訓中的應用效果研究

田穎，張之堯，陳文明

100020 北京市，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血液內科

我國醫療體制逐漸完善，住院醫師規范化培訓也在全國全面開展。全科醫師作為基本醫療的主體，加強并規范培訓尤為重要?，F階段全科醫師規范化培訓計劃仍以病房為主要培訓地點，而門診輪轉時間有限，且模式呆板?！伴T診教學”的形式一共有3 種，包括“觀摩門診”“助手門診”及“督導式門診”。傳統意義的門診教學僅停留在前兩種形式，學生觀摩老師接診患者，或者幫助老師簡單問診、寫病歷、下醫囑、維持秩序，這并不利于學生進行獨立臨床思維和知識技能的應用。督導式門診教學實質是一種特殊的教學模式，學生相對獨立完成接診全過程，并向帶教老師匯報病例，參與治療決策，由老師最終確定診療計劃。以學生為主體，老師為協助者，通過反復實踐、體會、總結，加強了醫患溝通能力，訓練了歸納總結能力，提高了理論與實踐結合及實際應用的能力。目前，督導式門診教學在全科規培生教學中凸顯成效，不僅可以在實際接診中得到學以致用的鍛煉和真實的體驗，還可以有針對性地反饋并加深對全科理念和技術的理解，因此需要在門診這個不可替代的教學場所，對全科醫師進行有效的鍛煉［1］。但對于全科醫生接受督導式門診教學在血液科中的應用，目前沒有相關實踐經驗。本研究旨在探索督導式門診教學在全科醫師血液科規范化培訓中的有效性和可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2018年8月于某醫院血液內科進行規范化培訓的全科醫師共45 名，采用隨機數字法將其分為兩組，其中對照組22 人，男10 人，女12 人，年齡22（1）歲；研究組23 人，男10 人，女13 人，年齡22（1）歲。兩組被測醫師性別（χ2=0.018，P=0.894）、年齡（Z=0.886，P=0.375）比較，差異無統計學意義。

1.2 教學方法 兩組醫師在血液內科培訓時間均為兩個月。對照組接受傳統醫師培訓，即在血液內科病房進行培訓。常規收治的患者已經具有了初步診斷，入院后在帶教老師帶領并監督下，全科醫師進行采集病史、?？企w格檢查，后多由帶教老師親自進行診療計劃的制定，并根據患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查等結果進行該疾病的教學查房、病歷討論及培訓講座等。研究組在接受常規病房培訓的同時，還要完成每周2 次上午半日的血液內科督導式門診教學培訓。督導式門診教學實行帶教老師負責制，采用一對一帶教方式。由全科醫師先對門診患者進行采集病史、體格檢查，并提出初步診斷及治療意見，然后帶教老師進一步補充或修改診療方案。在診療過程中，非原則性錯誤或失誤不必中斷醫療過程，使其主觀能動性得到充分發揮，培養其與患者溝通交流的能力，提高其臨床實踐能力。每完成1 例患者的診療過程后，帶教老師全面而細致地進行病例總結，并與全科醫師討論、交流，使其有更深刻、直接的體會，同時要求全科醫師課后系統整理及總結出現的問題，加強記憶。

1.3 評價標準

1.3.1 臨床理論及臨床實踐技能考核評價 所有全科醫師在開始血液內科培訓前先進行入科基本知識考核。培訓結束后，兩組醫師均進行出科臨床理論考試及臨床實踐技能測試。臨床理論考試總分為100 分，采取統一時間、地點，利用相同試題，統一批改，標準無差異。臨床實踐技能考核包括問診、體格檢查、實驗室檢查分析、病歷書寫及現場提問5 項，每項20 分，5 項考核內容由同一位老師負責。兩組的負責老師相同，每項考核內容采取隨機抽簽方式進行考核，試題庫統一（共50 道簡答題），難度相當，兩組全科醫師按題號隨機抽取10 道題作答。比較兩組全科醫師考試結果是否存在差異。

1.3.2 培訓效果調查問卷評價 科室培訓2 個月結束后1 周內，向兩組全科醫師發放調查問卷，統計其對培訓效果的評價。如培訓是否了解了血液病概況，是否提高了學習主動性，是否加強了醫患溝通能力，是否強化了分析問題能力，是否提高了全科思維能力，是否對全科醫師返院后診療有幫助等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。連續變量符合正態分布且方差齊者采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布者采用中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；分類變量用例數和構成比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床理論及臨床實踐技能考核成績 兩組規范化培訓全科醫師入科臨床理論考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），培訓結束后研究組出科臨床理論考試及臨床實踐技能測試成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 培訓效果調查問卷評價結果 參與血液內科門診教學的研究組對帶教效果的評價明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 督導式門診教學的意義 傳統意義上的門診教學，所包含的形式僅限于“觀摩門診”和“助手門診”，學生在教學過程中僅作為旁觀者看老師接診，給出診療計劃；或者是協助老師寫病歷、下醫囑、維持秩序，以提高專家門診的效率。這樣的教學模式，不利于學生在學習過程中將知識積累運用到臨床實踐中。督導式門診教學是由學生相對獨立完成接診全過程，包括問診、查體、寫病歷，與老師共同決策診療計劃，并與患者溝通。整個過程中，老師是醫療決策的督導者，需對醫療安全負全部責任。20世紀90年代，美國醫學教育家MILLER［2］將“醫學生臨床能力進階要求”用“金字塔”模型表示，即“米勒金字塔”（見圖1）。傳統的門診教學模式，只是訓練了學生對知識的理解和臨床思維的建立，尚處于金字塔的中部。而督導式門診教學，則將學生帶入真實臨床診療中，面對患者以訓練其“演練臨床思維及運用知識技能”的金字塔頂端內容。全新的教育模式要求老師從傳統教學模式中的單一性的知識傳授不斷地轉化為有效引導學生自主的探究學習［3-4］，這才是真正意義上的門診教學。

表1 兩組醫師培訓前后臨床理論考試及培訓后臨床實踐技能考試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

表1 兩組醫師培訓前后臨床理論考試及培訓后臨床實踐技能考試成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

組別 例數 入科臨床理論 出科臨床理論 出科臨床實踐技能對照組 22 83.3±2.5 87.8±3.7 84.5±3.7研究組 23 82.6±3.4 91.4±2.3 88.4±2.4 t 值-0.780 3.933 4.267 P 值 0.440 ＜0.001 ＜0.001

3.2 督導式門診教學在全科醫學規范化培訓中的價值 全科醫師是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔常見病診療，預防保健、康復和慢性病管理等任務，在基層醫療和公共衛生領域發揮著重要的作用［5-6］，是適合社會發展需要的醫療模式。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）提出：以加強基層為重點完善分級診療服務體系，加強基層醫療衛生人才隊伍建設，使全科醫生具有專業知識和技能，成為醫療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區健康倡導者及健康資源管理者［7］。而全科醫學人才的培養是保障此項工作能夠穩步開展的關鍵。全科醫學住院醫師規范化培訓是其中最重要的環節，是培養優秀全科醫師的主要途徑［8］。目前，我國全科醫師規范化培訓主要在病房進行，而單純的病房學習模式存在一定缺陷，尤其是血液病，存在其特殊性。首先，血液病房收治的多為疑難重癥病例，難以看到基層醫療衛生機構常見的貧血、白細胞減少等疾?。黄浯危≡夯颊叨唐趦鹊淖≡褐委煵焕趯膊⌒纬烧w性、連續性及健康教育等觀念［9］；再次，血液系統疾病抽象，實驗診斷方法種類繁多，涉及細胞形態學、流式細胞學、分子及遺傳學等多個復雜學科與技術，學科知識更新發展速度快，其特有的專業特點使得全科醫師不僅需要掌握足夠的基礎知識，還需記憶高度數據化的檢測結果，學習枯燥而繁重［10］。全科醫師在學習中普遍反映血液病專業學習與掌握相對困難［11］，因此有學者對傳統教學方法進行完善并嘗試變革方法［12-13］。門診教學可以使全科醫師有機會學習到大部分血液系統疾病所涉及的醫學知識、疾病診療、慢性病管理、醫患溝通等內容。督導式門診教學以學生為核心，使其親自體驗從患者主訴、癥狀、查體及實驗室檢查等診療過程，能夠建立完整的診斷思路。同時對于血液腫瘤長期化療患者，也可以全面了解治療過程，并熟悉院外健康宣教及隨訪工作，有利于其返回全科醫學崗位后更好地進行慢性病管理。

3.3 如何在血液科開展督導式門診教學 對于一個完整的教學過程，分為準備階段、觀察和評估階段、展示階段、反饋階段4 部分，教學門診也不例外［14］。在準備階段，應由帶教老師在第1 次門診教學前對學生進行教學目的、要求、常見疾病處理及流程的培訓，使學生做好專業知識及心理的準備。觀察和評估階段，應由帶教老師在學生獨立接診中注意觀察學生表現，查漏補缺，突出教學重點，保證醫療安全。展示階段，帶教老師要時刻保持督導意識，在教學同時，通過自己的言行展示給學生正確的醫療行為。反饋階段對于督導式門診教學非常重要，每次門診結束，老師應利用一定時間與學生充分溝通，聽取其反饋的難點及困難，并提出問題及缺點，給出改進建議。某些全科醫師在進入督導式門診教學前，擔心患者有意見，尤其對于血液慢性病患者，其自認為有一定醫療常識，不信任年輕醫師診療，勢必會影響全科醫師的診療信心。老師應在診療中給予學生充分的肯定，并在診療結束后，繼續對患者進行“授課式”診療，患者往往會感覺被格外重視，同時診療時間適當延長，也讓患者感覺收獲更多。研究開展過程中，無一例患者對全科醫師的參與持不滿意 態度。

督導式門診教學能夠最大限度地調動學生的主觀能動性，其提供了1 位老師、1 位學生和1 位患者的“親密教學”環境，學習者從行為榜樣、反饋和評估等過程收獲臨床能力的提高；老師能從中享受臨床和教學的過程；患者也能從教學過程中得到更多的醫患溝通時間［15］。全科醫師在這樣的培訓條件下更加努力，環境迫使其迅速成長，提高了其綜合運用多學科知識和臨床體檢技能來分析問題、解決問題的能力。血液內科督導式門診教學有利于培養醫師“以患者為中心”職業精神，全科醫師在接診患者的過程中體會到對患者的人文關懷，感受到作為一名醫生對患者的責任，體會到了作為一名醫生的價值感和自豪感。

圖1 米勒金字塔Figure 1 Miller's pyramid

表2 兩組培訓效果調查問卷評價結果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of questionnaire survey results of the training effectiveness between the two groups

綜上所述，血液內科督導式門診教學能夠提高全科醫師規范化培訓的效果，提高學生的診療思維能力，調動學生的學習興趣，增進師生交流，是一種有效的教學模式，值得進一步研究和推廣。目前督導式門診教學仍存在一定的局限性，如診療時間有限，患者及全科醫師以及帶教老師不能充分的溝通指導，以及全科醫師還是存在一定的緊張不自信情緒，不能自由發揮。這就更加要求帶教老師與全科學生在開展正式門診教學前做好充足準備，包括臨床知識及心理素質方面的經驗儲備，以更好地發揮督導式門診在全科醫師門診教學中的價值。