射血分數保留心力衰竭患者預后的影響因素分析

王佳玉 魏欣 徐曉薇

[摘 要] 目的 探討射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）患者心血管死亡以及心源性再住院的影響因素。方法 本研究為前瞻性隊列研究，以2015年9月至2017年8月于本院因心力衰竭住院、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%的心力衰竭患者建立動態隊列，收集患者首次住院時的一般臨床資料、實驗室檢查和超聲心動圖指標作為基線資料，每6個月對患者進行1次電話隨訪。主要終點事件為心血管死亡和心源性再住院。結果 平均隨訪（15.09±4.81）個月，在發生終點事件的患者中，女性多（58.44% vs.45.45%，P<0.05）。結論 貧血和hs-cTnI升高使HFPEF患者心血管死亡及因心源性再住院風險分別增加4.86倍和8.91倍。

[關鍵詞] 心力衰竭;射血分數;超敏肌鈣蛋白I;心血管死亡率

中圖分類號：R541.6

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）03-0242-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.014

在2013年美國心臟病學院基金會（ACCF）和美國心臟協會（AHA）聯合發布的心力衰竭治療指南中[1]，將左心室射血分數（LVEF）≥50%的心力衰竭定義為射血分數保留的心力衰竭（HFPEF）即舒張期心力衰竭。關于影響心力衰竭患者預后的危險因素既往研究多著眼于收縮期心力衰竭，對HFPEF關注較少。因此，本研究就HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院的影響因素進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究為前瞻性研究，選取2015年9月至2017年8月于本院心血管內科因心力衰竭住院患者264例，入選標準為年齡≥18周歲、符合HFPEF的診斷標準。HFPEF的診斷標準[1]主要包括：（1）伴有典型的臨床癥狀（呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）;（2）心力衰竭的體征（頸靜脈充盈或怒張、肺部濕音和心尖搏動移位）;（3）LVEF≥50%;（4）超聲心動圖舒張早期二尖瓣血流速度（E）與舒張晚期二尖瓣血流速度（A）（E/A）的比值<1和腦鈉肽（BNP）>100pg/mL。排除標準：（1）首次住院期間患者死亡;（2）基線資料不完整;（3）患者及家屬拒絕進行隨訪;（4）患者存在認知功能障礙;（5）同時患有影響預后的嚴重疾病，如惡性腫瘤等。

1.2 資料采集：收集患者首次住院時的一般臨床資料：性別、年齡、病程、住院天數以及既往高血壓病、糖尿病病史、實驗室檢查：紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）、紅細胞平均體積（MCV）、平均血紅蛋白含量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）、血肌酐（Scr）、估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）以及BNP水平和超聲心動圖指標：測量左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、E/A比值以及LVEF作為基線資料。每6個月對患者進行1次電話隨訪，根據患者是否發生主要終點事件即心血管死亡和心源性再入院進行分組，探討影響HFPEF患者發生主要終點事件的影響因素。

主要終點事件為（1）心血管死亡：因心力衰竭加重、心肌梗死、致命性心律失常等因素導致死亡;（2）心源性再住院：包括心力衰竭加重、不穩定性心絞痛、心肌梗死、心源性栓塞以及室性心律失常導致患者再入院。

1.3 統計學處理：數據錄入采用EpiData軟件，進行兩次錄入并進行數據核查。采用SPSS18.0版軟件包進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（x -±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用百分構成比或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料：本研究共納入HFPEF患者264例，女性140例（占53.03%），平均隨訪（15.09±4.81）個月，154例患者發生終點事件，其中心血管死亡16例（6.06%），心源性再住院138例（52.27%）;無事件患者110例。事件組女性患者多，住院時間長，多伴有高血壓病和糖尿病，兩組比較差異具有統計學意義（P0.05），見表1。

2.2 實驗室檢查指標比較：事件組患者Hb低，Scr高，eGFR低，BNP和hs-cTnI水平高，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 超聲心動圖指標比較：兩組患者超聲心動圖指標差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 HFPEF患者主要終點事件的Logistic回歸分析：以患者主要終點事件作為因變量，將女性、高血壓病、糖尿病、貧血（男性Hb<120g/L以及女性Hb<110g/L）、hs-cTnI升高（男性>0.034ng/mL，女性>0.016ng/mL）、BNP水平（每100pg/mL遞增作為分類變量）以及eGFR水平[≥90mL/min·1.73m2，60～90mL/min·1.73m2，30～60mL/min·1.73m2，15～30mL/min·1.73m2和<15mL/min·1.73m2為分類變量]作為自變量進行Logistic回歸分析，女性、貧血、hs-cTnI升高以及eGFR水平是HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院的危險因素（OR=2.56～8.91，P<0.05），見表4。

3 討論

心力衰竭治療的目的包括改善患者臨床癥狀、提高患者生活質量、改善心肌重構，延緩疾病進展以及心功能惡化，以降低住院率以及病死率[2，3]。本研究中，貧血及hs-cTnI升高使HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院風險分別增加4.86倍和8.91倍。

既往國外研究表明，心力衰竭患者30天內死亡率和再住院率分別為10.8%和24.5%[4]。在本研究中，死亡患者16例，再住院患者138例，心血管死亡率和心源性再住院率分別為6.06%和52.27%，這與上述研究結果存在一定差異，這可能與本研究入選人群為HFPEF患者以及就診患者人群分布有關。

HFPEF約占心力衰竭患者的一半，同LVEF下降的患者相比，年齡較大，多見于女性。在納入19710例患者的研究中，HFPEF占35%，其中女性占79%[5]。在本研究中，納入女性患者140例，占全部患者53.03%，這也符合HFPEF的流行病學特點。

貧血是慢性心力衰竭患者的常見并發癥，在心力衰竭患者中發生率約10%～49%。貧血對患者心功能產生不利影響，是影響心力衰竭患者預后的危險因素，貧血患者死亡率要顯著高于非貧血患者[6]，但在臨床工作中貧血對心力衰竭患者的預后尚未引起臨床醫生的足夠重視。盡管在2016年歐洲心力衰竭指南中[7]，對于合并鐵缺乏的射血分數減低的患者進行鐵劑補充，以改善患者癥狀、提高運動耐量和生活質量（IIa，A），但是大量研究表明，貧血與心功能惡化以及不良預后相關，糾正貧血后對心功能改善治療效果有限。

各種病因導致的慢性心力衰竭均可導致肌鈣蛋白升高，特別多見于老年、男性、合并慢性腎臟病等因素的患者，這與本研究結果相一致。在慢性心力衰竭中，當發生急性失代償性心力衰竭時，肌鈣蛋白檢測陽性率高于慢性期[8]。而無論肌鈣蛋白何種亞型升高，心力衰竭患者1年死亡率明顯增高。hs-cTnI升高水平能提示心力衰竭時心肌損傷的嚴重程度，對于心力衰竭患者的預后評估優于BNP[9]。研究發現，急性失代償性心力衰竭患者hs-cTnI平均為0.35ng/mL，在單因素分析中hs-cTnI與死亡相關，動態監測hs-cTnI基線水平、峰值以及變化差值發現，hs-cTnI與心因性死亡和其他心血管不良事件密切相關[10]。在本研究中發現，hs-cTnI升高使HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院風險增加8.9倍，這與心力衰竭患者存在慢性心肌損傷相關，相關患者并無明確新發心肌缺血證據，但hs-cTnI升高在何種臨床界值條件下會影響心力衰竭患者預后尚需進一步研究確認。

有研究表明，BNP水平升高與心力衰竭患者的預后呈正相關[11]，但是在本研究中，BNP升高并非心血管性死亡和再住院的獨立危險因素，可能的原因為：（1）采用界值點不同：BNP顯著升高多發生于急性心力衰竭患者，慢性心力衰竭患者BNP水平可能相對較低。在2016年ESC心力衰竭指南中推薦急性心力衰竭是BNP界值點為100pg/mL，在慢性心力衰竭患者中BNP界值點為35pg/mL，這與本研究中采用的界值點并不相同;（2）檢測時間不同：部分患者并未在出現心力衰竭癥狀時第一時間就診，所測量BNP峰值可能并未反映患者真實情況。BNP半衰期為22分鐘，相對較短，而NT-proBNP同BNP相比，半衰期更長、更穩定，其水平更能反映患者心功能狀態;（3）年齡、性別、腎臟功能、肥胖、藥物、感染等因素影響BNP的檢測水平;（4）約30%HFPEF的患者BNP水平可能<100pg/mL。BNP水平是心力衰竭患者不良預后的獨立危險因素，但評估預后界值尚未完全確定。對于慢性心力衰竭患者動態監測BNP水平意義更大，檢測值長期穩定表明心功能惡化風險低，檢測值升高或下降預示著心功能惡化或改善[12，13]。

本文提示女性、貧血、hs-cTnI升高以及eGFR水平是HFPEF患者心血管死亡以及心源性再住院的危險因素。

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（收稿日期：2018-12-12）