論公立醫院財務管理的風險防范對策

(清華大學附屬垂楊柳醫院，北京 100022)

2017年7月北京市衛計委組織專家對醫院進行大型醫院巡查，2018年年初北京市衛計委對我院進行經濟管理績效考核復評工作，在這兩次檢查中，專家對醫院提出醫院內部控制在單位層面上權力分配、運行的監督及考評機制上有所欠缺。醫院積極整改，今年將完善醫院黨風廉政建設風險防控體系，運用PDCA的工具，從院領導班子、班子個人、中層干部、職工四個層面出發，每一級別都有各自的要求，從思想意識(建立紅線意識)，制度保障(約束性)，執行落實(專項行動)，督促整改四個環節發力，從而達到保證廉政安全的一個目標。醫院首先對A類科室高風險重點部門的權力分配進行再梳理，財務管理工作作為醫院風險防控最后一道防線，筆者在對醫院經濟管理方面管理程序、制度流程進行檢查中，針對我院財務管理存在的風險問題，梳理了幾點的風險防控的措施。本文從建立財務管理風險防控的現實意義，醫院財務管理自身存在的問題，及幾點財務管理的風險防控的對策三個方面進行論述，為醫院領導層對經濟管理進行決策時參考。

隨著國家醫療改革的不斷深化，醫療機構間競爭日益加劇，醫療技術的快速發展，公立醫院面臨嚴峻挑戰。公立醫院要堅持公益性：一方面承擔部分政府公共衛生工作職能和衛生應急保障職能；另一方面要為人民群眾提供全方位全周期健康服務，[1]滿足民眾的基本醫療服務需求和公共衛生需求。公立醫院具有多重身份，作為政府事業單位要講使命，作為提供健康服務單位講要服務，作為科研和教學單位要講技術，同時，還是資金流量很大的經濟實體，這就要講經濟管理。醫院財務風險是在開展各類醫療活動中，由于內部、外部環境發生的不確定因素，而造成的經濟損失。財務管理風險防控能夠通過有效措施來降低風險、規避風險。

1 財務風險的外部成因

1.1 財務管理風險防控是公立醫院持續發展的內在要求

公立醫院要生存、運行、持續發展，除了提高自身的醫療技術水平，還要在經濟管理上進行不斷地改進完善。公立醫院在財務管理和財務核算方式上相對落后，在醫改的大環境下，這樣的問題更加突出。在醫院管理從粗放型向精細化管理轉型過程中，也要求財務管理的精細化，財務基礎工作扎實，財務作為醫院經濟管理的最后一個環節，風險防控的最后一道防線。

1.2 政府對公立醫院財務風險管理提出更高的要求

2017年5月北京市衛計委對市區兩級醫院啟動經濟管理績效考評，《北京市公立醫院經濟管理績效考核暫行辦法》提出防風險、降成本、提效率、控費用的醫院經濟管理的目標，其中“防風險”就是為了保證醫院的資產安全，確保醫院的生存和發展，而且考評結果將影響醫院的財政補助，職工工資總額，以及院長的薪酬、任免、獎懲。這就促進了公立醫院在經濟管理上要科學化、精細化、規范化。[2]

1.3 風險防控是醫院內部控制建設的重要環節

財政部《行政事業單位內部控制規范(試行)》和單位相關《內部控制實施方案》有關規定，每年由單位領導牽頭對單位內部控制進行風險評估活動。在對單位層面的組織框架、經濟決策、人力資源風險及業務活動層面的風險評估過程中，科室通過自我查找風險點，評估小組對關鍵科室崗位進行重點檢查，以促進醫院內部控制建設的日益完善。

1.4 公立醫院黨風廉政建設促進財務管理風險防控意識

黨風廉政建設有效地促進了公立醫院財務管理風險防控意識。廉政風險防控倒逼醫院提高管理水平，中央八項規定精神、醫療行業的九不準等一系列文件的出臺，醫院內部控制體系建設對單位負責人、財務負責人、業務負責人、經辦人等既是約束，也是保護。通過制定、完善、落實財務制度流程，規范財務管理工作，強化職工的風險管理環節意識，為創建良好的財務管理工作環境奠定了基礎。財務人員通過規范基本工作流程，查找在辦理流程上可能出現的風險點，增強廉政防范意識，有效地防范財務管理風險，確保醫院各項資金的安全和規范使用，實現財務管理行為的透明公開，管理規范有序。

2 公立醫院財務風險管控存在的問題

2.1 公立醫院財務制度制定不完善

隨著政府對醫院內部控制實施要求程度提高，醫院的內部控制制度不完善，不能保證醫院各項經濟活動在合理合法的范圍內進行。內部控制在財務制度的制定上要求更精細化、具體化，如對預算管理制度中決算管理情況進行規定，對合同糾紛處理的管理制度規定，對實物資產配置管理制度規定，建設項目實施變更管理制度規定、績效評價制度規定等欠缺，使得醫院財務管理風險不斷加大。還存在一些財務制度完善，但相關科室辦事人員解讀偏差，或人為淡漠意識，這也使財務管理存在較大的風險。

2.2 公立醫院在財務制度執行管理上不嚴格

在新醫改形勢下，大部分醫院的管理經營模式發生很大改變，經濟活動在具體實施過程中存在很多不確定因素，在財務制度執行管理上不嚴格，使得醫院財務管理存在較大的風險。醫院預算管理貫穿整個經濟活動全過程，但醫院在預算管理上，領導層對預算管理不夠重視，預算編制都是在上一年基礎上的增量預算，沒有從醫院的發展戰略、年度計劃、具體開展的業務上與預算相結合，花錢隨意性大，預算管理流于形式，財務數據不能作為決策的依據，很容易出現財務信息不真實、不完善的現象，這與醫院相關人員財務管理風險意識不高有很大的關系。

2.3 公立醫院資產投入缺乏科學決策

隨著醫療技術的快速發展，醫療機構間的競爭愈發激烈，人才、設備、醫療質量、精細化管理四大因素，決定公立醫院核心競爭力。公立醫院為了在競爭中處于優勢地位，較大量地更新醫療設備以提高自身的醫療水平，是有錢就可以實現的，優勢很容易形成。在實際操作中往往存在重投入，輕管理，對未來預期沒有進行可行論證，盲目購置，重復購置現象嚴重。使資金的短缺與資金的積壓并存，短期內不能形成收益，造成醫院流動資金短缺，增加了財務管理風險。

醫院支出比重較大的藥品、衛生材料的管理上，往往忽略儲存成本、缺貨成本，而是單依靠控制購置成本進行管理，不能及時調整存貨數量，造成臨床需求與存貨不符，造成存貨大量積壓，占用大量資金，影響醫院的資金的周轉，增加財務風險。

2.4 對經濟事項的過程性的監督檢查不力，對結果的考核力度不夠

對經濟事項的過程性的監督檢查不力，對結果的考核力度不夠，是財務核算和管理不能發揮應有作用的重要原因，也是財務資金利用率低下的原因，更加增大了財務的風險。對經濟事項進行督查，并對結果進行考核作為經濟環節的最后一環，也可作為對科室新申請事項的一個指標管理，這樣就對經濟活動管理及形成閉環。醫院管理效率不高，運營原生態，管理經驗化：這就使得管理層和職工一方面工作越來越多忙得不亦樂乎；另一方面又有很迷茫，之間沒有形成發展的合力。

2.5 公立醫院缺乏對經濟事項全生命周期的信息系統

醫院的信息化程度很高，但都是針對某一事項，某一經濟環節上一個一個模塊的系統，財務管理缺乏對整個經濟活動宏觀的管理，缺乏集中的對經濟事項全生命周期完整、閉環的監控財務管理信息系統。在財務核算上，大部分經濟業務依靠會計人員手工錄入記賬憑證，這就增加了大量的人力物力，還有較大的風險和錯誤率，降低了財務數據的準確性，真實性。

3 對財務管理的風險防控完善的對策建議

3.1 以內部控制為抓手，不斷完善財務管理制度建設

醫院內部控制是一項長期且復雜的過程，涉及醫院的各項經濟活動和業務活動。[3]內部控制制度是醫院經濟活動營運的標準，把權力關在制度的籠子里，是降低財務管理風險的重要手段。對于內部控制評價中規定的制度、流程不斷進行制定完善，使得財務管理規范化、流程化，能夠有效地防范財務風險的發生。內部控制做的好，醫院是保護領導干部和職工的最好的工具，避免主動或被動違紀違規，內部控制的管理和風險控制模式也是醫院領導層和管理層最好的施政管理經驗的沉淀，具有可復制性；內部控制制度、流程建設也是崗位新老接替、科室管理人員輪換的工作管理制度一致性的保障。

3.2 加強成本管控與預算管理相結合的管理

全面預算管理和成本核算都是需要領導層、中層、職工全員支持和參與的工作。預算與成本管控的實施是一個循序漸進的過程，樹立計劃、量化、成本效益等各類思維方式，只有科室、職工把這些思維與日常的工作相結合，才能真正實現全面預算管理和成本的管控。醫院的職能科室按照職責分工，進行預算的編制，日常預算的執行，及預算事后的分析，對預算進行歸口管理，是管理的重要環節。控制住醫院債務規模，減少不必要的浪費，加強資產管理，提高資產使用效率，才能真正做到降低財務風險。

3.3 對業務執行進行有效的監督和防空

財務部門對于經濟業務的控制，事前具體防控措施，防范風險；事中過程控制，防錯糾偏；事后信息反饋，查漏補缺。財務部門首先要了解業務流程，業務執行的關鍵點，兼顧主要風險控制和效率，對經濟業務的全過程進行監督和防控。財務部門借助信息手段與業務部門的信息進行共享，對業務計劃、審批、執行、事后的評價進行參與指導，通過財務來加強對業務的監督，達到經濟業務的是合理合法合規有序進行。公立醫院的經濟管理工作真正達到：管理制度化，制度流程化，流程表格化，表格信息化。

3.4 發揮醫院內部審計部門監督作用

醫院內部審計部門應發揮其獨立性和權威性，對經濟事項進行監督，是對醫院的經濟活動進行分析、評價、建議和咨詢。內部審計監督經濟活動，發現問題就要解決問題，盡可能地對被檢查的科室面臨的困難和問題提供咨詢意見和對策。對外部審計和內部審計過程中發現的問題抓落實，促整改，為醫院加強經濟管理、完善決策機制發揮參謀助手作用，保證醫院各項經濟活動健康有序地運行。

3.5 充分借助信息化手段對業務資源進行整合

信息化是業務和財務相融合的技術支撐。通過信息化手段對業務的審核，規范的流程，業務事項表格話管理，從原來對業務事后審核變成事前管控；從對經濟事項的經驗把關到規則管控；從人員對事項隨意調劑到全員管控；財務數據做到了全面實時監控。

3.6 提高管理人員及財務人員的風險防范意識，規范行為

要提高管理人員，部門的辦事人員，財務人員，以及全院職工的財務風險意識。財務人員要培養商業思維和管理思維，了解價值創造的過程、關鍵因數和關鍵節點，并給予此重構信息報告體系；業務部門人員要培養量化思維和成本效益思維，了解業務活動和財務結果之間的邏輯，并基于結果調整行為。做到全員都知曉，全院都控制。提高醫院內部經濟管理水平，增強醫院競爭力，有重要的現實意義。

4 結 論

總之，我國公立醫院的經濟管理逐漸向現代化、科學化管理的轉變，在探析財務風險的對策之前，應對醫院財務風險的現狀做出全面準確的梳理，分析影響醫院財務風險的關鍵因素，有針對性地建立科學合理的放空約束機制，通過醫院內部績效考核手段，完善醫院經濟管理，最終提高醫院的競爭力。