呼吸訓練器在穩定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復中的臨床應用療效分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)主要以進行性的氣流受限為主要特征。現有的流行病學資料顯示，在大多數國家中，約占總人口的8%～10%的人群患有COPD[1]。參照臨床指南[2]，除了單純依靠藥物等控制病情外，肺康復訓練在COPD的治療中也占有重要的地位[3]。本研究以呼吸訓練器為工具對穩定期COPD患者進行肺康復治療，進而評價其臨床應用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3～6月在東南大學醫學院附屬江陰醫院呼吸科門診隨訪的穩定期COPD患者40例，納入標準：符合《2017 COPD全球倡議：診斷、治療與預防全球策略》指南診斷標準[4]；依據改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)對癥狀、肺功能改變和急性加重風險的評估，近3個月來病情未出現急性加重，評估處于穩定期；知情同意，自愿配合研究；認知功能正常，能完成mMRC、COPD評估測試 (COPD Assessment Test,CAT)、6min步行試驗(6 minute walking test, 6MWT)和肺功能等檢查。排除標準：嚴重認知和(或)心理損害；合并嚴重的心腦血管血管疾病和(或)肝腎功能不全等全身性疾??；肌肉骨骼疾病。40例患者隨機分為2組各20例。①觀察組：男10例，女10例；平均年齡(72.70±5.95)歲。②對照組：男13例，女7例；平均年齡(72.25±6.81)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均根據病情使用常規的藥物治療，包括抗感染、化痰和平喘等，觀察組在此基礎上使用呼吸訓練器進行肺康復治療。呼吸訓練器(如圖1)采用本地企業生產的Ⅰ型呼吸康復訓練器(國產器械蘇械注準20152261218)。由廠家前期對參與試驗的醫務人員予以培訓；后期由醫務人員對選取的COPD患者給予宣教，并確保其能正確有效的使用。試驗期間，每天2次，每次持續15min。

1.3 評分標準 治療前、治療4及24周時分別收集2組的mMRC和CAT評分，6MWT和肺功能數據，以及抽血測C反應蛋白(C-reactive protein ,CRP)和白介素6(interleukins-6, IL-6)。mMRC、CAT和6MWT由同一醫生予以評估。mMRC是一個基于呼吸困難嚴重程度的5分(0～4)分級量表，劇烈活動時出現呼吸困難為mMRC 0級；平地快步行走或爬緩坡時出現呼吸困難為mMRC 1級；由于呼吸困難，平地步行時比同齡人慢或需要停下來休息為mMRC 2級；平地行走100m左右或數分鐘后即需要停下來喘氣為mMRC 3級；因嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時即出現呼吸困難為mMRC 4級。CAT由8個問題組成，每個問題以6分(0～5)的語義程度差異量表呈現，總分為40分，0～10、11～20、21～30、31～40分分別代表輕度、中度、嚴重和非常嚴重[5]。6MWT是在一條30m長的平坦走廊上進行的，在終點處折返，6min內在走廊上來回走動。在極度疲勞的情況下可以被允許休息，并被鼓勵盡快繼續步行。測試中記錄圈數，結束時統計結束點到起點點的距離[6]。肺功能由在我科同一技師同一肺功能儀(德國耶格Jaeger)檢查，主要采集第一秒呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預計值的百分比(FEV1%pred)。

1-上蓋；2-本體；3-上連接口；4-咬嘴；5-下連接口；6-片狀閥；7-透明罩；8-阻力調節裝置；9-調節旋鈕；10-球體

圖1 Ⅰ型呼吸康復訓練器結構

2 結果

觀察組在治療4周時mMRC、CAT、CRP和IL-6較治療前明顯降低(P<0.05)，但持續使用到24周時，mMRC和CAT未觀察到進一步持續下降趨勢，CRP和IL-6呈現持續下降；觀察組治療4和24周時的mMRC、CAT、CRP和IL-6均低于對照組(P<0.05)。對照組在治療4和24周時的mMRC、CAT、CRP和IL-6較治療前呈持續增高趨勢(P<0.05)；2組自身各時間點比較存在統計學差異(P<0.05)。進一步的重復測量設計方差分析中，分組和時間兩個因素均對上述結果存在影響，即存在交互效應。見表1～4。

經肺康復訓練后，觀察組在治療4周時6MWT及FEV1%pred均較治療前明顯提高(均P<0.05)，但持續使用到24周時未觀察到進一步持續增加趨勢；觀察組在治療4和24周時的6MWT及FEV1%pred均高于對照組(均P<0.05)。對照組在治療4和24周時6MWT及FEV1%pred均較治療前呈現持續下降趨勢(P<0.05)；2組自身各時間點比較存在統計學差異(P<0.05)。進一步的重復測量設計方差分析中，時間因素占據主效應，對上述結果存在影響。見表5，6。

表52組6MVT治療前后比較

3 討論

作為穩定期COPD患者管理的重要的一部分，肺康復訓練可改善患者的呼吸困難和呼吸疲勞，增加呼吸耐力，提高生活質量，以及減少急性加重住院次數和致死率[7]。以呼吸肌訓練為主的運動療法又是肺康復的重要組成部分[8-9]。最通常訓練呼吸肌的方法主要是借助于呼吸訓練器[10]。本研究即借助于呼吸訓練器，在穩定期COPD患者中開展前瞻性的隨機對照和自身對照研究，來分析其臨床應用療效。目前市面上有較多種類的呼吸訓練器，大致可分為阻力和閾值負荷呼吸訓練器、腹式呼吸訓練器、多功能呼吸訓練器和新式呼吸訓練器 5類[11]。其原理主要是利用了膈肌等呼吸肌的神經肌肉控制的可塑性，即其收縮特性和抗疲勞性可隨其使用程度而產生適應性變化[12]。我們此次研究所用的呼吸訓練器屬多功能呼吸訓練器，兼具有阻力負荷訓練器和震動排痰的功能。

上述研究結果中，主要觀察指標，即mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6，主要是從三方面的維度加以設置的。mMRC和CAT，是用于評價利用呼吸訓練器肺康復前后COPD患者呼吸困難突出癥狀和生活質量的改善情況。mMRC僅僅評估的是呼吸困難癥狀，而CAT除了呼吸困難的評價外，還包含有咳嗽、咳痰和胸悶的嚴重程度，運動鍛煉能力，對自我所能活動能力的評估，以及睡眠質量的評價[13]。6MWT和FEV1%pred用于評價利用呼吸訓練器肺康復前后COPD患者肺功能的改善情況，6MWT是初步的簡單的肺功能評價[14]。CRP和IL-6用于評價利用呼吸訓練器肺康復前后COPD患者炎癥指標和炎癥因子的改善情況[15]。本研究經肺康復訓練后，我們分別設置了短時間內4周和長時間24周2個時間點對上述指標予以了重復測量比較，其主要原因是有文獻報道曾指出[16-17]，利用呼吸訓練器的肺康復訓練能使COPD患者在短期內獲益，長期療效還存在爭議。利用呼吸訓練器肺康復后，觀察組不論在短時間內4周，還是長時間24周，在mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6上均優于對照組，從而說明利用呼吸訓練器的肺康復訓練對穩定期COPD患者存在一定療效。Leelarungrayub等[18]就曾做過類似的試驗，發現經過利用呼吸訓練器肺康復后，COPD患者在FVC、FEV1/FVC、最大吸氣壓、最大呼吸壓、生活質量問卷、測的總抗氧化能力和丙二醛上，相對于對照組均有明顯統計學差異的改善。而且，還有更進一步的研究發現，在呼吸訓練器上，閾值負荷呼吸訓練器相對于阻力負荷呼吸訓練器更具優勢[10]。

本研究中，各組自身不同時間點上的比較中，觀察組在除CRP和IL-6，不論在短時間4周或長時間24周后持續呈現好轉下降外，mMRC、CAT、6MWT和FEV1%pred均呈現短時間4周有所好轉，但長時間24周出現變差。6MWT和FEV1%pred在長時間24周情況甚至差于治療前水平，不除外上述時間或病程的影響。對照組無論是在在短時間4周，還是長時間24周，mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6均呈現持續的變差。重復方差分析，mMRC、CAT、CRP和IL-6上，分組和時間因素均存在相應效應，相互影響。COPD的本質是香煙煙霧等有害氣體和有毒顆粒對氣道和肺組織的異常慢性炎癥反應，就有研究發現炎癥指標CRP和炎癥因子IL-6的增減水平，能很好地反應全身的炎癥導致的呼吸肌收縮強度和耐力，以及6MWT和肺功能的變化[19]。但在我們的本次研究中，未能得出6MWT和肺功能肺功能同CRP和炎癥因子IL-6的一致性變化。我們分析，不除外肺康復時間長短所導致的影響。另外，此研究的不足還在于樣本量較少，設計之初并未考慮到患者基礎營養狀況等非主要因素的影響，后期我們希望能在此基礎上增加樣本量和補充錄入營養狀況評價等后予以進一步分析。

綜上所述，臨床上利用呼吸訓練器對穩定期COPD患者進行肺康復訓練，能在短時間內改善患者的癥狀、實驗室檢查結果和肺功能評估，但長時間內的效果較差，不除外時間或病程的影響。